Ritka szövődmények császármetszés (császármetszés) után általános érzéstelenítésben
Bevezetés
Mendelssohn tanulmánya a gyomortartalom törekvését vizsgálta 44 000 terhesség között a New York-i Kórházban 1932 és 1945 között. Dolgozatának két része volt: egy klinikai jelentés és egy állatmodell. A Mendelssohn-szindrómát eredetileg kémiai tüdőgyulladást okozó gyomortartalom aspirációjaként jellemezték, amelyet láz, cianózis, hipoxia, tüdőödéma és potenciális halál jellemez. A vizsgált betegek között 66 esetben történt aspiráció (0,15%) és két haláleset (0,0045%). Mindkét beteg tragikusan halt meg a teljes étkezésből származó szilárd tápláléktól való elszívás után, amelyet 6, illetve 8 órával a születés előtt vettek be. A fennmaradó 64 beteg folyadékot szívott fel, ami azt eredményezte, hogy állapotukat gyakran fel nem ismerték, és ezt követően teljes gyógyulás következett be.
Etiológia
Vannak olyan specifikus fiziológiai változások a terhesség alatt, amelyek növelik az aspiráció kockázatát ezeknél a betegeknél. A perces szellőzés, az oxigénfogyasztás és a szén-dioxid-termelés nő a terhesség korai szakaszában, míg a gravitációs méh a terhesség végén felfelé tolja a rekeszizmát, jelentősen csökkentve a funkcionális maradék kapacitást. A terhesség alatt nő a pulzus, a pulzus és a keringő vér mennyisége. A gravitációs méh növeli az intraabdominális nyomást, hajlamosítva a betegeket a refluxra. A progeszteron által közvetített alsó nyelőcső záróizom relaxáció (LES) és a hosszan tartó gyomorürülés növeli a gastrooesophagealis reflux betegség és a gyomortartalom aspirációjának kockázatát az általános érzéstelenítés során. A felső nyelőcső záróizom harántcsíkolt izomból áll, és a progeszteron nem befolyásolja, de az érzéstelenítés indukciója csökkenti annak tónusát. Az anyáknak szigorú prenatális táplálási irányelveket kell követniük: tiszta folyadékok esetén legfeljebb 2 óra, könnyű ételek esetén 6 óra, szilárd zsíros ételek esetén pedig 8 óra.
A kémiai tüdőgyulladás nagyobb valószínűséggel fordul elő 2,5-nél alacsonyabb pH-értékű és legalább 0,3 ml/testtömeg-térfogatú gyomortartalom felszívása után. Ezeknek a számításoknak az alapja Roberts és Shirley tanulmánya 1974-ből, miután a savat közvetlenül a majom jobb hörgőjébe helyezték. A tudás, az orvosi szakértelem és a megfelelő éhomi intervallumok ritkává teszik a törekvést manapság - 3216 eljárásból 1 gyakorisággal, a sürgősségi eljárásokban sokkal nagyobb a kockázat. A betegek többségében klinikai és radiográfiai rendellenességek nem alakulnak ki aspiráció után. Tüneti betegeknél a tüdőzavar a neutrofil akkumulációnak, valamint a proinflammatorikus citokinek, köztük a tumor nekrózis-alfa faktor és az interleukin felszabadulásának köszönhető.
Járványtan
A pulmonalis aspiráció előfordulása jelentősen csökkent az elmúlt 30 évben. A szülészeti érzéstelenítés lezárt eseteinek 1990–2003 közötti áttekintésében Davies et al. számoltak be arról, hogy az aspiráció előfordulása 4,2% -ról 0,46% -ra csökkent. Ezt követően, 2008-ban, McDonald 13 intézményben 1095 operatív szülést vizsgált meg általános érzéstelenítéssel, és 5 aspirációs esetről számolt be (0,4% -os gyakoriság). 2014-ben a Társaság a Szülészeti Anesztézia és Perinatológia Súlyos Komplikációkkal adatait közölte a szülészeti érzéstelenítés súlyos szövődményeiről. Az adatgyűjtés több mint 30 000 születésből származott, 250 000 regionális érzéstelenítővel és 5000 általános érzéstelenítővel, aspirációs események vagy szövődmények nélkül. Ezzel szemben a sürgősségi nem szülészeti műtétek szakirodalma 373-ból 1-re, 895-ben 1-re mutat pulmonális aspirációs sebességet.
Mhyre és mtsai. használja fel az 1998 és 2011 közötti országos kórházi betegmintát az anyai szívmegállás etiológiájának és kimenetelének értékelésére az anyasági kórházi kezelés céljából. Eredményeik az esetek 7,1% -ában mutattak törekvést. A pulmonalis aspirációval rendelkező betegeknél a túlélés a legmagasabbak között volt - csaknem 83%. Meg kell jegyezni, hogy bár a szilárd táplálékbevitel minden bizonnyal fontos kockázati tényező, amelyet figyelembe kell venni a tüdő aspirációjában, Lock et al. megállapította, hogy a tapasztalt aneszteziológusok által végzett érzéstelenítés az anyák halálozásának fő oka ezeknél a betegeknél.
Az aspirációs tüdőgyulladás a közösségben szerzett tüdőgyulladás 4,5 millió esetének 5–15% -át teszi ki. A aspiráció 10 000 érzéstelenítőből 3-ban fordul elő, gyakrabban sürgősségi műtét során. Egy retrospektív értékelés arra a következtetésre jutott, hogy a halálozási arány az aspirációs tüdőgyulladást követő 30 napon belül 21% volt.
Kórélettan
Állatmodelleket alkalmaztak az aspirációs pneumonitis patofiziológiájának tanulmányozására - a gyomor refluxja által érintettek visszatérő pneumonitis epizódokat tapasztalhatnak, gyakran tüdőfibrózis kíséretében. Az állatmodellek 3 percen belül feltárják az atelectasis, a tüdőödéma és a peribronchialis vérzés kialakulását. Néhány órán belül a fibrin és a leukociták elkezdenek felszívni az alveolusokat, ami 48 órán belül hialinmembrán kialakulásához és pulmonalis alveoláris konszolidációhoz vezet. A súlyos aspiráció után az eredmény a teljes gyógyulástól a tüdőfibrózisig terjedhet.
Djabatey és munkatársai egy 2009-es áttekintése azt találta, hogy 150 szülészeti beteg közül 1-et nehéz intubálni, és 280-ból 1 betegnél az intubáció sikertelen volt, szemben az általános populáció 2230 sikertelen intubációjával. A vajúdó nők számára alkalmazott általános érzéstelenítéseket a sürgősségi császármetszések során végzik, és a beteg és az orvosi csapat rendkívül stresszes helyzetnek van kitéve. Az aneszteziológusoknak fel kell készülniük arra, hogy általános érzéstelenítést váltsanak ki olyan vészhelyzetben, ahol az anya és a magzat élete potenciálisan veszélybe kerül. A magas aspirációs kockázat miatt a terhes nőknek gyorsan be kell esniük cricoid nyomással. Az aspiráció leggyakrabban oropharyngealis organizmusokat (Staphylococcus aureus, anaerob vagy gram-negatív baktériumokat), szilárd anyagokat, folyadékokat vagy gyomorsavat tartalmaz.