Algoritmus a tüdőembólia diagnosztizálására és kezelésére
Dr. Natalia Stoeva
A pulmonalis tromboembólia (BTE) széles körben elterjedt és nehezen diagnosztizálható betegség, és a nosocomiális halálozás egyik vezető oka. A jelenlegi irányelvek összhangot teremtenek a tüdőembólia diagnosztizálásában, beleértve a klinikai valószínűségértékelést, a D-dimert és a komputertomográfiás tüdőangiográfiát (PRA) vagy a V/Q szcintigráfiát. A kezelés megválasztása a tüdőembólia prognosztikai rétegződésének modern koncepcióján alapul.
Kulcsszavak: tüdőembólia, klinikai valószínűség, D-dimer, MDKT
A tüdőembólia kifejezés görög eredetű, és Rudolf Wirhof vezette be 1846-ban. Ez szó szerint azt jelenti, hogy "bedobás" vagy dugó valamiről, ami máshonnan származik. Azóta Virhoff ötletes triádja (intimitási rendellenesség, vénás stasis és hiperkoagulálhatóság) változatlan elv a tüdő tromboembólia patogenezisének mérlegelésében. A pulmonalis érrendszer más részének elzáródása hemodinamikai és légzési következményekhez vezet, amelyek változatos, de nem specifikus klinikai képet alkotnak (1., 2. táblázat) [1].
Tünetek
BTE (+)= 192
BTE (-) = 632
Dyspnoe
151
79%
459
73%
117.
61%
338
54%
31
16%
111.
18%
69
36%
220
35%
89
47%
376
59%
Mellkasi fájdalom(nem pleurális eredetű)
33
17%
130
21%
Köhögés
82
43%
248
39%
Hemoptysis
3
2%
7
9%
Zihálás
58
31%
193
31%
A comb vagy a borjú duzzanata
72
39%
126.
20%
A comb és a borjú duzzanata
15
8%
35
6%
A comb vagy a borjú fájdalma
78
42%
156
25%
A comb és a borjú fájdalma
30
16%
61
10%
BTE (+)= 192
BTE (-) = 632
Tábornok
Kóros. szívleletek
Kóros. tüdő leletek
A DVT jelei
A két táblázat azt mutatja, hogy a BTE-hez vezető klinikai tünetek és fizikai tünetek ugyanolyan gyakoriak mind a bizonyított tüdőembóliaban szenvedő betegeknél, mind azoknál, akiknek a diagnózisát elutasítják. Néhány, hagyományosan specifikus röntgenképnek tekintett elemzés érzéketlenségüket és elégtelen specifikusságukat is mutatja (3. táblázat) [2].
Klinikai valószínűség
A terhelés és/vagy nyugalmi állapotban fellépő hirtelen nehézlégzés jelenléte a leggyakoribb klinikai tünet, amely a BTE-re mutat, de nem specifitása miatt nem elegendő a tüdőembóliához való orientációhoz. Több tünet vagy lelet jelenléte növeli a BTE valószínűségét. 1990-ben először, a PIOPED (a tüdőembólia diagnózisának prospektív vizsgálata) néven ismert epidemiológiai tanulmányban [2] a BTE klinikai gyanúját alacsony, közepes és magas klinikai valószínűségre osztályozták a BTE számára. Ez az osztályozás az orvos megérzésén és megítélésén alapul. Bár szubjektív, ez az értékelés közvetlenül összefügg a tüdőembólia bizonyítékainak mértékével. A szubjektivizmus elkerülése érdekében a modern kutatók statisztikai modelleket hoznak létre a BTE klinikai tüneteinek értékelésére. Ezeket klinikai valószínűségi modelleknek nevezzük, és az alapvető klinikai adatok jelentőségének értékelésére irányulnak. A BTE klinikai gyanújának modern kifejezésének ötletgazdája Phillip Wells. 1998-ban publikálta az első klinikai valószínűségi modellt, Wells-modellnek hívták [3] (4. táblázat).
Változók *
Pontszám
A DVT tünetei és jelei
3.0
Valószínűbb alternatív diagnózis hiánya
3.0
Szívverés >100/perc.
1.5
Immobilizáció vagy műtét az előzőekben4 hét
1.5
A DVT története a múltban
1.5
Hemoptysis
1.0
Neoplasia (az utóbbiban kezelt kezelésnél6 hónap vagy palliatív)
1.0
* Valószínűség
Alacsony 0-1
2. köztes-6.