Új nemzetközi ajánlások a szepszis és a szeptikus sokk kezelésére Medical News
Dr. Elena Petkova, MD magazin
A túlélő szepszis kampány * szepszis és szeptikus sokk kezelésére vonatkozó 2012. évi ajánlásainak frissítése egyszerre jelent meg az Intenzív Terápia Orvostudomány és a Kritikus Gondozás Orvostudomány folyóiratokban (1, 2).
1. Kezdeti újraélesztés
- A szepszis és a szeptikus sokk orvosi vészhelyzet, ezért ajánlott a kezelést és az újraélesztést azonnal megkezdeni.
- A szepszis által kiváltott hipoperfúzió újraélesztéséhez legalább 30 ml/kg intravénás kristályoid oldatok infúziója ajánlott az első három órán belül.
- A kezdeti folyadék újraélesztés után a további folyadék infúzió szükségességét a hemodinamikai állapot gyakori felmérése határozza meg. Az értékelés magában foglalja a teljes klinikai vizsgálatot és a fiziológiai paraméterek (pulzusszám, vérnyomás, oxigéntelítettség, légzési sebesség, hőmérséklet, vizeletmennyiség), valamint egyéb rendelkezésre álló nem invazív vagy invazív eljárások értékelését.
- Abban az esetben, ha a pontos diagnózis önmagában klinikai vizsgálattal nem állapítható meg, további haemodinamikai értékelés (pl. A szívműködés) ajánlott a sokk típusának meghatározásához.
- Az alkalmazott folyadék újraélesztésére adott válasz meghatározásához a dinamikus vagy a statikus paramétereket kell előnyben részesíteni.
- Szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, akiknek vazopresszorokra van szükségük, 65 Hgmm kezdeti cél artériás nyomás (MAP) javasolt.
- Magas laktátszinttel rendelkező betegeknél a szöveti hipoperfúzió markerként újraélesztést javasolnak a laktátszint normalizálására.
2. A szepszis szűrése és a szepszis viselkedésének javítása
- Javasoljuk, hogy a kórházak és a kórházi rendszerek vezessenek be egy programot a szepszis viselkedésének javítására, beleértve az akut betegségben szenvedő betegek és a magas kockázatú betegek szepszis szűrését.
3. Diagnózis
Szepszis vagy szeptikus sokk gyanúja esetén ajánlott rutinszerű mikrobiológiai tenyészeteket (beleértve a vért is) venni az antimikrobiális terápia megkezdése előtt, amikor ez nem eredményezi az antibakteriális szerek bevonásának jelentős késését. A rutin mikrobiológiai tenyészeteknek mindig tartalmazniuk kell legalább két vértenyészett (aerob és anaerob).
Vizsgálati anyagot kell venni minden olyan helyről, amelyet potenciális fertőzésforrásnak tekintenek - vér, cerebrospinális folyadék, vizelet, sebváladék, légzőszervi váladék és egyéb testnedvek, általában olyan minták nélkül, amelyek invazív eljárást igényelnek, például hörgővizsgálat vagy nyílt műtét.
Ha a kórtörténet vagy a klinikai vizsgálat egyértelműen jelzi a fertőzés specifikus anatómiai forrását, akkor a más helyről származó tenyészetek (a vér kivételével) általában nem szükségesek. Javasoljuk, hogy a tenyészetek készítésének 45 perces időtartama ne legyen jelentős késés az antimikrobiális terápia megkezdésében.
Az új antimikrobiális terápia megkezdése előtt két vagy több készletet (aerob és anaerob) kell tenyészteni, mielőtt a szepszis gyanúja felmerülne.
Minden szükséges vérkultúra együtt vehető fel. Nem volt különbség a diagnózisban egymást követő tenyészetek felvételekor vagy a hőmérsékleti csúcsok idején.
Azoknál a szeptikus betegeknél, akiknek intravaszkuláris katétere van (> 48 órával ezelőtt), akiknél a fertőzés helye klinikailag nem nyilvánvaló, vagy intravaszkuláris katéterrel összefüggő fertőzés gyanúja merül fel, a katéterből legalább egy vérkultúrát kell beszerezni (együtt egyidejű perifériás vérkultúrákkal).
4. Antimikrobiális terápia **
- Javasoljuk, hogy az intravénás antimikrobiális szereket a diagnózis után a lehető leghamarabb, egy órán belül kezdjék el, mind szepszisben, mind szeptikus sokkban.
- Az időben történő alkalmazás kiemelten fontos a megfelelő antimikrobiális terápia jótékony hatása szempontjából. Szepszis/szeptikus sokk esetén minden órás késés a halálozás mérhető növekedésével jár. Ezenkívül számos tanulmány kimutatta a késleltetett antimikrobiális inklúzió káros hatásait a másodlagos végpontokra - a kórházi kezelés időtartama, akut vese- és tüdőelégtelenség és szervkárosodás.
- Szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél empirikus, széles spektrumú terápia ajánlott egy vagy több antimikrobiális szerrel, hogy lefedje az összes lehetséges kórokozót (beleértve a bakteriális és potenciális gombás fertőzéseket is).
- Amint a kórokozót azonosították és antibiotikum-érzékenységét és/vagy megfelelő klinikai javulást sikerült elérni, ajánlatos szűkíteni az empirikus antimikrobiális terápiát.
A megfelelő antimikrobiális terápia megkezdése (az adott kórokozó (k) elleni aktivitással) az életveszélyes fertőzésekre adott hatékony válasz egyik legfontosabb szempontja.
A megfelelő empirikus kezelés hiánya a morbiditás és a mortalitás jelentős növekedésével jár. A gram-negatív bakteriális fertőzések szeptikus sokkká való progressziójának valószínűsége tovább növekszik.
Ezért a kezdeti empirikus antimikrobiális terápiának elég szélesnek kell lennie ahhoz, hogy lefedje az összes lehetséges kórokozót, a választás olyan tényezőktől függ, mint:
- A fertőzés anatómiai elhelyezkedése, tipikus kórokozó profilja és az egyes antimikrobiális anyagok behatolási tulajdonságai
- A közösségben, a kórházban, sőt a kórházi osztályon a leggyakoribb kórokozók és ellenállásuk
- Specifikus immunhibák, például neutropenia, splenectomia, rosszul kontrollált HIV-fertőzés, valamint az immunglobulinok, komplement vagy leukociták kialakulásának vagy működésének szerzett vagy veleszületett hibái
- Életkor, gyógyszeres kezelés, komorbiditás - krónikus betegségek (diabetes mellitus) és krónikus szervműködési zavarok (máj- vagy veseelégtelenség), invazív eszközök (központi vénás forrás vagy vizeletkatéter)
- Legutóbbi fertőzés vagy kolonizáció specifikus/multirezisztens kórokozókkal
- Antimikrobiális szerek szedése az előző három hónapban
A leggyakoribb kórokozók, amelyek szeptikus sokkot okoznak, gram-negatív, gram-pozitív és kevert bakteriális mikroorganizmusok. Bizonyos betegeknél figyelembe kell venni az invazív kandidózist, a toxikus sokk szindrómát és a kevésbé gyakori kórokozókat is, és bizonyos állapotok (neutropenia, nosocomialis fertőzés) növelik az atipikus vagy rezisztens kórokozók kockázatát.
Néhány általános ajánlás azonban megfogalmazható. Leggyakrabban széles spektrumú karbapenemeket (meropenem, imipenem/cilastatin vagy doripenem) vagy a penicillin/béta-laktamáz inhibitor elhúzódó hatású kombinációit (piperacillin/tazobactam vagy tikarcillin/klavulanát) alkalmazzák. A harmadik vagy magasabb generációs cefalosporinok szintén fontolóra vehetők, különösen a multidrug terápia részeként.
A kezdeti empirikus lefedettség kellően széles körének biztosításához gyakran többféle gyógyszeres kezelésre van szükség. Néhány közösségben és egészségügyi intézményben figyelembe kell venni a gram-negatív baktériumok széles spektrumú béta-laktámokkal és karbapenemekkel szembeni rezisztenciájának kockázatát.
Ezeknél a betegeknél további antibakteriális szer hozzáadása javasolt a gram-negatív mikroorganizmusok (Pseudomonas, Acinetobacter) ellen.
Hasonlóképpen, a rezisztens vagy atipikus kórokozók nagyobb kockázatával járó esetekben kórokozó-specifikus bevonóhosszabbító hozzáadását is fontolóra kell venni.
A meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) kockázati tényezőihez vankomicin, teicoplanin vagy más anti-MRSA szer alkalmazható, és fontolóra lehet venni makrolidok vagy fluorokinolonok hozzáadását, ha jelentős a Legionella fertőzés kockázata.