Akut koszorúér szindróma és diabetes mellitus - a koaguláció és az antithromboticus képesség károsodása
Assoc. Prof. Dr. St. Dencsev, Dr. Cserneva J.
A legújabb tanulmányok szerint az akut koszorúér-szindrómában (ACS) szenvedő, szokásos antitrombotikus terápiával - nem frakcionált heparin, klopidogrel és aszpirin - kezelt cukorbetegeknél a kardiovaszkuláris események (miokardiális infarktus) gyakoribbak, mint a nem cukorbetegeknél. Emellett a diabetes mellitusban és az ACS-ben szenvedő betegeknél a PCI után is rosszabb a hosszú távú prognózis [9,10,15]. Nagyobb a bonyolult plakk előfordulási gyakorisága fibrinben és vörösvérsejtekben gazdag trombák jelenlétében a PCI előtt [11,14]. Ezt a hemosztázis sajátosságai és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők nagyobb száma magyarázzák.
Bizonyíték van arra, hogy cukorbetegeknél hiperkoaguláció társul különböző mechanizmusokhoz: nagyobb trombocita méret [10], nagyobb GP IIb/IIIa receptorok sűrűsége [10,17], magasabb P-szelektin, vWF [4,8], fibrinogén [4], vitronektin [5], trombin-antithrombin komplex [3] és megváltozott tromboxán metabolizmus [2].
Másrészt cukorbetegségben szenvedő betegeknél a fibrinolízis szabályozásának különféle mechanizmusaiban rendellenességek találhatók, például: csökkent plazminszint a t-PA és a plazminogén fibrinhez való kötődésének csökkenése miatt; a plazminogén aktiváció fokozott gátlása PAI-1 által és a plazmin aktivitás PI (fokozott PI kötés a fibrin molekulához, amelyet az FXIIIa közvetít) és az α2-makroglobulin. A fibrin molekula poszttranszlációs módosításait metabolikus rendellenességek miatt azonosították. Ennek eredményeként a cukorbetegeknél a fibrinrögök kevésbé porózus szerkezetűek, mint a nem cukorbetegek (a különbségek korrelálnak a glikémiás kontrolltal), és ellenállóbbak a fibrinolízissel szemben. Ez összefügg a fibrin fokozott felhalmozódásával az erekben, hangsúlyosabb endotheliális diszfunkcióval, ami viszont serkenti a makro- és mikrovaszkuláris szövődmények kialakulását [4].
A trombin (IIa) a protrombinból (II) a protrombin komplex (Xa, Va faktor, kalcium és foszfolipid membrán) hatására képződik, amelyet a belső és külső koagulációs rendszer aktivál. A trombin közvetíti a fibrinogén lebomlását fibrin monomerekké, amelyek fibrin alvadékká polimerizálódnak. Az FXIIIa stabilizálja (IIa aktiválja) keresztkötések létrehozásával.
A plazmint plazminogénből képezik szöveti plazminogén aktivátor (t-PA). A reakciót a plazminogén és a t-PA kötődése közvetíti a fibrin molekulához. A t-PA aktivitását az 1-es plazminogén-aktivátor gátlója (PAI-1) elnyomja. Másrészt a plazmin inhibitor (PI) gátolja a plazminogén kötődését a fibrinhez, vagy közvetlenül gátolja a plazmin aktivitását, ami megzavarja a fibrinolízist. A plazmint az α2-makroglobulin (α2-MG) is gátolja. Az aktivált trombinnal aktiválható fibrinolízis gátló (TAFIa) gátolja a plazmin fibrinolízist stimuláló képességét, a fibrin alvadék karboxil végének elválasztásával.
Az akut (rövid távú) hiperglikémia tovább növeli a vérlemezkék aktivitását a keresztirányú érfal feszültségének növekedésével (nagy nyírófeszültség). Ezt az aktivitást gyengén befolyásolja az aszpirin-gátlás, amely megkönnyíti a trombotikus elzáródások kialakulását a koszorúerek beszűkült helyein. Ez magyarázza a szív- és érrendszeri események fokozott előfordulását stresszes helyzetekben, különösen a cukorbetegeknél. Náluk a vérlemezkék aktivitása kezdetben megnő, ami alternatív terápiás stratégia alkalmazását igényli [6].
A vérlemezke-receptor gátló vizsgálat az iszkémiás szindróma kezelésére instabil jelekkel és tünetekkel korlátozott betegeknél (PRISM-PLUS) megállapította, hogy a tirofibán hozzáadása a nem frakcionált heparinhoz önmagában a heparinnal összehasonlítva csökkentette a kardiovaszkuláris eseményeket, különösen a miokardiális infarktusot, instabil anginával és akut myocardialis infarctussal. (AMI) ST-magasság nélkül. A cukorbetegek az összes résztvevő 20% -át tették ki, a halálozási arány 4,7% volt a tirofiban-csoportban és 15,5% a placebo-csoportban [14,16].