Új ajánlások a köszvényes viselkedésről Orvosi hírek
Dr. Zornitsa Vasileva, MD magazin, 2013. február
Az új American Reumatológiai Főiskola (ACR) irányelvei a köszvényes betegek viselkedésére 2012 októberében jelentek meg az Arthritis Care and Research folyóiratban (1, 2).
Céljuk, hogy javítsák ennek a betegségnek a kezelését a húgysavcsökkentő terápia világos és könnyen alkalmazható irányelvein keresztül (beleértve az életmódbeli változásokat - az étrendi purinbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás korlátozása), fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő kezeléseket. akut rohamok.
Az ajánlások tartalmazzák az új febuxostat és pegloticase gyógyszerek használatára vonatkozó utasításokat is, amelyeket az Európai EMA és az Egyesült Államok FDA nemrég hagyott jóvá köszvényben történő alkalmazásra, de még nem említik az Európai Liga a Reuma és a brit iránymutatásokban. Reumatológiai Társaság.
Dr. Robert Terkeltaub vezető szerző a Medscape-nek elmondta, hogy "az ACR 78 éves történetében először publikálnak ajánlásokat a köszvény viselkedésére - ez a betegség nagyon jól tanulmányozott és ismert, de nagyon rosszul kezelt" (3).
A köszvény epidemiológiája és patogenezise
A köszvény az egyik leggyakoribb reumatikus betegség a felnőtteknél, az utóbbi években nőtt az érintettek száma (a betegség a fejlett országokban az idősebb emberek körülbelül 3,9% -át érinti). Ennek oka a hiperurikémiát okozó betegségek - magas vérnyomás, elhízás, metabolikus szindróma, 2-es típusú cukorbetegség (DT2) és krónikus veseelégtelenség (CRF) - gyakoribb előfordulása.
A köszvény növekvő számával járó egyéb tényezők közé tartoznak bizonyos étrendi szokások, valamint a tiazid és hurok diuretikumok egyre növekvő alkalmazása szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél.
A köszvény kóros változásai a húgysav testben történő túlzott felhalmozódásának - hiperurikémia - következményei, amelyet 404 vagy 414 mcmol/l fölötti szérum urátszintként határoznak meg. A nátrium-urát kristályok lerakódása az ízületi folyadékban és más lokalizációkban a betegség legtöbb tünetét okozza.
A köszvény tipikus megnyilvánulása az akut epizodikus ízületi gyulladás. Egy vagy több ízület krónikus ízületi gyulladásával is jelentkezhet. Az ízületekben, a perisztaltikában, a bursae-ban, a csontokban, az aurikulákban és a bőrben lerakódott Tophi-t fizikális vizsgálattal és/vagy képalkotással és szövettani vizsgálattal állapítják meg.
A vesében a köszvényben való részvételt az urolithiasis jellemzi, amely alacsony vizelet-pH mellett fordul elő. Ha a betegség súlyos, de ritka, a mononátrium-urát-monohidrát kristályok lerakódása miatt krónikus intersticiális nephropathia fordulhat elő a vese medullában.
Az ajánlások első részében a fő hangsúly a betegek intenzívebb képzésének szükségességére vonatkozik az étrend, az életmód és a társbetegségek kezelése terén.
Az orvosok megkapják az egyidejűleg előforduló kóros állapotok listáját, amelyek jelenlétét köszvényes betegeknél meg kell erősíteni vagy ki kell zárni. Ezek:
- Elhízás, étkezési tényezők
- Túlzott alkoholfogyasztás
- Az urolithiasis kórtörténete
- Krónikus veseelégtelenség
- A húgysav túltermelésének genetikai vagy szerzett okai (a purin anyagcseréjének veleszületett rendellenességei, pikkelysömör, mieloproliferatív vagy limfoproliferatív betegségek)
A köszvényes viselkedés stratégiája
1. A diagnózis felállítása/megerősítése
2. Alapvető ajánlások köszvényes betegeknél:
- Betegképzés, diéta kezdetével és életmódváltással (1. táblázat)
- A másodlagos hiperurikémia (egyidejű kóros állapotok) lehetséges előfordulásának értékelése
- A nem életfontosságú gyógyszerek hiperurikémiát kiváltó leállításának lehetőségének értékelése
- A köszvény súlyosságának klinikai értékelése (tapintható tophi, akut és krónikus tünetek gyakorisága és súlyossága)
3. Olyan gyógyszerekkel végzett farmakológiai terápiára szolgál, amelyek alacsonyabb húgysavszintet jelentenek olyan betegeknél, akiknél köszvényes ízületi gyulladás diagnosztizálható:
- Tophit a klinikai vizsgálat vagy képalkotás során találták meg
- Akut köszvényes ízületi gyulladás gyakori rohama (>/= évente kétszer)
- Az urolithiasis kórtörténete
4. Ajánlások a húgysavszint csökkentésére szolgáló farmakológiai terápiára:
- A kezelés célja a kívánt húgysavszint elérése az adott betegnél:
- a húgysav (PC) célszintje legalább
- a PC leengedése
- A terápia az első vonalbeli urátcsökkentő terápiával (ULT) kezdődik:
- xantin-oxidáz inhibitor (XOI) - allopurinol vagy febuxosztát
- ha legalább egy XOI ellenjavallt vagy rosszul tolerálható, akkor az alternatív kezelés az urikozurikus szer probenecid
Az allopurinol és urikozurikus szerek köszvényben történő alkalmazására vonatkozó legfontosabb ajánlások:
- A kezdő adag nem lehet magasabb, mint 100 mg/nap, és krónikus veseelégtelenségben (CRF)>/= 4-es fokozatú - legfeljebb 50 mg/nap
- A fenntartó dózist 2-5 hetente fokozatosan kell növelni a megfelelő maximális dózisig, amely szükséges a meghatározott húgysavszint eléréséhez.
- Az adag 300 mg/nap fölé emelhető, még károsodott vesefunkció esetén is, de feltéve, hogy ezt megfelelő betegképzés és a gyógyszer-toxicitás (viszketés, kiütés, emelkedett májtranszaminázszint) monitorozása kíséri.
- A terápia megkezdése előtt fontolóra kell venni a kiválasztott betegeknél végzett HLA (humán leukocita antigén) -B * 5801 vizsgálatot, különösen azoknál az alcsoportoknál, amelyeknél az allopurinollal szembeni súlyos túlérzékenységi reakciók nagyobb kockázattal járnak.
Uricosuric terápia:
- A probenecid egy választott urikozurikus gyógyszer, amelyet monoterápiaként alkalmaznak
- Kreatinin-clearance-ben szenvedő betegeknél
- A probenecidtől eltérő, klinikailag jelentős uricosuricus hatású gyógyszerek, például a fenofibrát és a losartan, az uricosuric terápia részeként, terápiás előnyökkel járhatnak.
- Az urolithiasis kórtörténete ellenjavallat az uricosuric terápiára
- Az uricosuric-kezelés megkezdése előtt meg kell határozni a szérum húgysavszintjét.
- A megnövekedett húgysavszint jelzi túltermelését, és ellenjavallata az uricosuric terápiának.
- A húgysavszint ellenőrzése kötelező az uricosuric terápia során
- Az urolithiasis kockázatának csökkentése érdekében meg kell fontolni a vizelet lúgosítását (pl. Kálium-citráttal) a vizelet pH-értékének monitorozásával, a megnövekedett folyadékbevitel mellett.
- Az ULT kezelést addig végezzük, amíg el nem érjük a PC célszintjét
- ha a PC értékek magasabbak, mint a megcélzott értékek, meg kell növelni a beadott gyógyszerek dózisát