Terápiás bronchoszkópos eljárások előrehaladott pulmonalis emphysemában

Az emphysema progresszív, legyengítő betegség. Jellemzője a tüdőszövet pusztulása a legtöbb beteg által a káros anyagok hosszú ideig tartó expozíciója és belégzése által okozott gyulladás következtében. Ennek az állapotnak a leggyakoribb oka a dohányzás, míg más tényezők (genetikai, foglalkozási, környezeti) az emphysema etiológiájának alig több mint 10% -át teszik ki 1. A cigarettafogyasztás csökkentését célzó tömeges közegészségügyi kezdeményezések ellenére a dohányzással összefüggő tüdőbetegségek továbbra is a fogyatékosság és a halál egyik jelentős oka világszerte. A jelenlegi és az új dohányosok nagy száma miatt az emphysema várhatóan a következő években is a morbiditás és a halálozás vezető oka lesz 2 .

Az emphysema egyedülálló állapot a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) összetevői között. Ez magában foglalja az alveoláris szövet visszafordíthatatlan megsemmisítését, ellentétben más klinikai formákkal, például asztma és krónikus bronchitis, amelyek főleg a légutakat (BP) érintik. Emphysema esetén a krónikus gyulladás által okozott szövetkárosodás a tüdő rugalmasságának csökkenéséhez, progresszív hiperinflációhoz és "gázcsapdához" vezet a kis DP idő előtti lezárása miatt. Az erőkifejtés során a légzési kapacitás csökken, mert a mély belégzés képessége sérül. A betegek krónikus légszomjat, korlátozott fizikai kapacitást és rossz életminőséget tapasztalnak. Mivel az emfizéma fő hibája a rugalmas szövetek elpusztításából eredő hiperinfláció, a hörgőtágítókból és gyulladáscsökkentőkből álló hagyományos orvosi kezelés általában korlátozott előnyökkel jár, 1,3 .

A NETT kimutatta, hogy a COPD-re randomizált kiválasztott betegek jelentős javulást mutattak a tüdőfunkcióban, az erőkifejtési kapacitásban és az életminőségben. Ugyanakkor a NETT feltárja, hogy a CRB a súlyos szív- és pulmonalis szövődmények magas előfordulási gyakoriságával jár, és nem előnyös minden előrehaladott emfizémában szenvedő betegnél 8.9. A NETT-be bevont betegek 59 százaléka jelentős szív- és légúti szövődményeket tapasztal a műtétet követő első 30 napban. Néhány súlyos emphysemában szenvedő betegnek a műtét után rosszabb a kimenetele. Azok a betegek, akiknél a FEV1 szignifikánsan csökkent (10. Az elemzések a HRB utáni mortalitás növekvő tendenciáját is feltárták a nem felső emphysemában és nagy erőkifejtési képességű betegeknél. Így a lehetséges előnyök ellenére kevesebb, mint 300 CHD-eset és ugyanolyan kevés Európában 11 .

A műtéti eljárás jelentős kockázattal jár. A műtét utáni 3 hónapos halálozás 5-10%, a nem halálos operatív szövődmények előfordulása pedig megközelíti a 60% -ot. A COPD átlagos kórházi tartózkodási ideje 10 nap (8-14 nap között) az Egyesült Államokban, 22 nap (4-161 nap között) Kanadában és 14,5 nap (9-35 nap között) Európában 12,13 .

A tüdőátültetés emellett javítja a tüdő működését, tüneteit, funkcionális kapacitását és életminőségét előrehaladott emfizémában szenvedő betegeknél, de évente körülbelül 2000 beteg számára lehetséges a szervek korlátozott hozzáférhetősége és a speciális központokhoz való hozzáférés (harmadik szint) miatt. A COPD a transzplantáció fő indikációja a műtéten átesett betegek körülbelül 37% -ánál 14. Noha az előrehaladott COPD esetében továbbra is az egyoldalú tüdőtranszplantáció a domináns műtéti terápia, a kétoldalú transzplantációval rendelkező betegek aránya továbbra is növekszik 15. Ezenkívül a transzplantációnak gyakran nincs jelentős hatása a teljes emphysema mortalitásra. A krónikus kilökődés továbbra is a fő megoldatlan probléma a tüdőtranszplantált betegek körében, és 50% -os 5 éves halálozással jár 14 .

A fenti okokból minimálisan invazív technikákat vezettek be a tüdő térfogatának csökkentésére szolgáló módszerként, nyílt thoracotomia nélkül. A tüdőtérfogat endoszkópos csökkentésének (ERBO) különféle módszerei értékelési folyamatban vannak, versenyképesek a HRBO eredményei szempontjából, de műtéti morbiditás nélkül. Jelenleg az endoszkópos technikák eltérnek az emphysema altípus számítógépes tomográfiai (CT) morfológiájától függően. A heterogén betegség kezelésében a reverzibilis blokkolási technikák versengenek a reverzibilis és irreverzibilis nem blokkoló eszközökkel. A szegmentális hörgők és az emphysematous tüdő parenchima közötti kommunikáció megteremtése extra anatómiai utakat kíván biztosítani a kilégzési légáramláshoz, és homogén emphysematous változásokkal rendelkező betegekre összpontosít.

Jelen áttekintés célja a CBD endoszkópos technikáinak áttekintése, valamint a rendelkezésre álló klinikai adatok és eredmények.

A tüdő térfogatának bronchoszkópos csökkentésének típusai

A bronchoszkópos CBD-eljárásoknak öt fő kategóriája van:

egyirányú endobronchiális szelepek (EBC)
bypassok a DP bypass számára
biológiai és polimer RBD
hőgőz abláció
endobronchialis rugók

Endobronchialis szelepek

Az endobronchiális szelepek (EBC) a legszélesebb körben tanulmányozott technikák. Önfeloldódó, egyirányú szelepek, különböző méretben kaphatók, és száloptikán vagy merev bronchoszkópon keresztül vannak elhelyezve szegmentális vagy lobáris hörgőkben. Az EBC-k lehetővé teszik a váladék kilégzését és elvezetését, a belégzés során azonban nem engedik be a levegőt. Két különböző EBC modell áll rendelkezésre: Zephyr (Pulmonx, Inc.) és IBV (Spiration, Inc.). A szelepek könnyen eltávolíthatók, ha szükséges, ezáltal az eljárás visszafordíthatóvá válik.

Zephyr endobronchialis szelepek

Számos ellenőrizetlen vizsgálat (15–19) után az Egyesült Államokban és Európában Zephyr szelepek felhasználásával széles körű prospektív multicentrikus vizsgálatot végeztek Endobronchial Valve for Emphysema Palliation Trial (VENT) (20.21) néven. Az Egyesült Államokban végzett vizsgálat eredményeit 2010-ben tették közzé. 20 Csak heterogén emphysemában szenvedő betegeket vontak be, és kizárták azokat a betegeket, akiknek a DLCO értéke 20% alatt volt. Az emfizéma heterogenitása a CT-n alapul, amelyet szintén felhasználnak egy célszegmens kiválasztására. Az interlobáris repedések teljességét a CT is elemzi (ami összefügg a kollaterális interlobáris szellőzéssel).

ÁBRA. 1. Zephyr endobronchialis szelep

A tüdő rehabilitációja után 321 beteget randomizáltak EBC-t kapni 2: 1 arányban a szokásos ellátáshoz. A szelepeket egyoldalúan helyezzük el a lebeny vagy szegmentális hörgőkben, és a cél a lebeny teljes elkülönítése. A 6. hónapban észlelték az első eredményeket az EBC-vel rendelkező csoportban: a FEV1 6,8% -kal javult a kontrollokhoz képest, a 6 perces sétateszt (6-MTV) távolsága pedig 5,8% -kal. A statisztikai megbízhatóság ellenére abszolút értelemben az előny szerény - a FEV1 változása a 60 ml-es és 19 m-es csoportok között 6-MTV-re -, és ezért megkérdőjelezhető klinikai jelentőségű. A 90. napon az EBC csoportban egyre gyakrabban fordultak elő COPD exacerbációk, amelyek kórházi kezelést igényeltek (7,9 vs. 1,1%) és hemoptysis (6,1 és 0%). A cél lebeny tüdőgyulladás előfordulása az EBC csoportban 4,2% volt a 12. hónapban.

Az emphysema kifejezettebb heterogenitásával és teljes repedéseivel rendelkező betegek sokkal jobb terápiás választ mutatnak. Például az erősen heterogén emfizémában szenvedő csoport esetében az EBC alcsoport és a kontroll csoport közötti FEV1 különbség 10,7% -ra nőtt. Ha a repedések teljes mértékben befejeződtek a CT-n, a FEV1 javulása a 6. hónapban 16,2 2% -kal szemben, ha a repedések hiányosak.

Ez megmutatja a befejezett repedések fontosságát az EBK sikere szempontjából. Így bár a VENT vizsgálat általános eredményei kiábrándítóak, azonosítanak egy klinikailag hasonló fenotípust, amely hasznot húzna ez az eljárás, azaz. sértetlen, teljes repedésekkel rendelkező betegek és a lebenyek közötti nagyobb heterogenitás. Hiányos repedések esetén az EBC-k nem részesülnének a 20–22 .