Szívritmuszavarok vezetési rendellenességek
Vezetékes megsértések képviselik az elektromos impulzus rendellenes terjedését a vezetési utak mentén. A csökkent vezetőképesség magában foglalja a vezetési késleltetéstől az impulzusátvitel teljes blokkolásáig terjedő körülményeket. A vezetési rendszer bármely részében előfordulhat, és leggyakrabban a sinoatrialis csomópontban, az atrioventrikuláris csomópontban vagy a kamrai vezetési rendszerben fordul elő.
Az elektromos impulzust a sejtek automatikusan generálják a sinuscsomóban. Ez az impulzus a csomóponttól a pitvarig vezet. A pitvarok depolarizálódnak, előidézve a P hullámot, és az impulzust az atrioventrikuláris csomópontba vezetik. Az atrioventrikuláris csomópont általában lassítja az impulzus vezetését, ami tükröződik a PR intervallumban. Az atrioventrikuláris csomópontból az impulzus az His köteg mentén terjed, majd lefelé, egyidejűleg eléri és izgalmassá teszi a kamrákat mind a combcsomók, mind a fascicák mentén.
Az ingerlékenység romlása a sinuscsomóban és az pitvarokban megváltoztatja a P hullám jellemzőit. Az atrioventrikuláris csomópontban bekövetkező vezetés zavara befolyásolja a PR intervallumot, valamint a pitvari és kamrai aktivitás kapcsolatát (a P hullámok és a QRS komplexek kapcsolata).
Az intraventrikuláris vezetési rendellenességek a combcsomóknál alacsonyabb vezetési zavarok következményei. Ezek a zavarok megakadályozhatják a kamrák egyidejű depolarizációját, és kiterjesztett QRS komplexhez vezethetnek.
8.1. Az atrioventrikuláris vezetés zavarai
Atrio-kamrai blokk (A-V blokk) a pitvari impulzusoknak a kamrákba történő vezetésének rendellenessége. Az A-V blokk három típusra oszlik:
1) A-V blokk első fokozat, amely csak annak az időnek a meghosszabbítása, amely alatt minden pitvari impulzus eléri a kamrákat
2) Másodfokú A-V blokk, amelyben a pitvari impulzusok egy része nem a kamrákba vezet
3) A-V blokk harmadik fokozatú vagy teljes szívblokk, amelyben egyik pitvari impulzus sem éri el a kamrákat.
- A-V blokk első fokozat
Az A-V blokk első fokozatában meghosszabbodik az az idő, amelyig a pitvari impulzusok eljutnak a kamrákba. Ennek oka az A-V csomópont megnövekedett késése. Mivel a P-R intervallum tükrözi a pitvari aktiváció és a kamrai aktiváció közötti időt, az első fokú A-V blokkban ez az intervallum meghosszabbodik.
Maga az első fokú blokk tünetmentes és gyakran normális egyéneknél tapasztalható, a vagális tónus túlsúlya. Ennek oka, hogy a vagális stimuláció lassítja a vezetést az A-V csomóban. A digitalis készítmények az A-V csomópont vezetését is megzavarják, így az ilyen gyógyszereket szedő betegek PR-intervalluma meghosszabbodik. Az A-V blokk első fokához vezető egyéb állapotok: kötőszöveti megbetegedések vasculitisszel, kardiomiopátiák és ischaemiás szívbetegségek. Különösen alacsonyabb myocardialis infarktusban szenvedő betegeknél gyakran első fokú tranziens A-V blokk van. Ennek oka, hogy a legtöbb egyénnél az alsó szívizomfalat és az A-V csomót a jobb koszorúér látja el vérrel. Ezen artéria eltömődése alacsonyabb szívizominfarktust okoz, de gyakran az A-V csomópont iszkémiájához vezet. Ez az iszkémia átmeneti, mivel a koszorúér-véráramlás újraeloszlása gyorsan megtörténik. Az első fokú A-V blokkban szenvedő betegeknek nincs szükségük kezelésre.
- A-V blokk második fokozat
Másodfokú A-V blokkban a pitvari impulzusok egy része nem a kamrákba vezet. Ez "leesett" QRS komplexekhez és egyenetlen ritmushoz vezet. A kimaradt QRS komplex azt jelenti, hogy nincs QRS komplex az EKG-ban. Kihagyott impulzusoknak is nevezik. A másodfokú A-V blokknak két típusa van: az I. típusú Mobitz, más néven Wenkebach-jelenség, amelyet az A-V csomóponton keresztüli vezetés fokozatos megzavarása okoz. Ilyen körülmények között a pitvari impulzusok egyre nehezebben jutnak át az A-V csomóponton és stimulálják a kamrákat. Végül a pitvari impulzus teljesen blokkolódik, ami kimaradt QRS komplexhez vezet. Az EKG-t az I. típusú Mobitz blokkban a következők jellemzik:
- a PR-intervallum progresszív megnyújtása a QRS komplex felszabadulásáig;
az R-R intervallum lerövidítése
- folyamatosan változó ritmus a PR intervallum változása és a QRS komplexek felszabadulása miatt;
- a P hullámok és a QRS komplexek normál konfigurációi.
Az elmulasztott löket után az A-V csomópont impulzus-vezetési képessége helyreáll, és a PR- és RR-intervallumok, az elmulasztott sokkok és a helyreállítás teljes ciklusa ismétlődik. A Mobitz I típusú A-V blokkot digitálisis mérgezés, kardiomiopátiák, fokozott vagális stimuláció, iszkémiás szívbetegségek okozhatják. Akut alacsonyabb szintű szívizominfarktusban szenvedő betegek különösen hajlamosak az I. típusú Mobitz-blokk kialakulására. A legtöbb beteg képes fenntartani a megfelelő szívteljesítményt, és nincs szüksége elektronikus pacemakerre. Másoknál a szívteljesítmény csökken a bradyarrhythmia miatt, és elektronikus pacemakerre van szükség.
- A-V blokk harmadik fokozat
A harmadik fokú A-V blokkban, amelyet teljes szívblokknak is neveznek, egyetlen pitvari impulzus sem éri el a kamrákat. Ez a teljes elzáródás a pitvari-kamrai kapcsolatban nem teszi lehetővé a kamrák gerjesztését a pitvari impulzusok által. Mint már említettük, amikor az elsődleges pacemaker nem tudja gerjeszteni a kamrákat, akkor egy másodlagos pacemaker fordul elő automatizáltan a sejtekben, az A-V csomópontban vagy a Purkinje hálózatban. A másodlagos pacemakerek felkeltésének gyakorisága a belső automatizmusuktól függ. Például az A-V csomópontban lévő pacemakert 40-60 ütem/perc, míg a Purkinje rendszer pacemakere körülbelül 30 ütem/perc sebességgel gerjeszti. Ezért a kamrai ritmus az A-V blokk harmadik fokán gyakran súlyos bradycardiához vezet. Ezenkívül a másodlagos pacemaker helye meghatározza a QRS komplexek morfológiáját.
Mivel az A-V csomópont vezetése mindkét irányban blokkolt a III. Blokkban, a másodlagos pacemaker csak a kamrai sebességet szabályozza, és nincs hatása a pitvari sebességre. Ugyanezen mechanizmus révén a sinus csomópont csak a pitvari sebességet szabályozza. Ezért a pitvarok és a kamrák teljesen függetlenül összehúzódnak; ezt a jelenséget pitvari-kamrai disszociációnak nevezzük. Az A-V blokk harmadik fokának fő EKG-jellemzői a következők: