Renovascularis artériás hipertónia Orvosi hírek
Dr. Yana Simova, MD, Országos Kardiológiai Kórház, MD Magazin, 2013. február
A képalkotás és az intervenciós technikák fejlődése lehetővé teszi a terápiás stratégiák optimalizálását renovaskuláris artériás hipertóniában (RBAX) szenvedő betegeknél.
A vesefunkció megőrzésének és helyreállításának, valamint a vérnyomás (BP) megfelelő szabályozásának optimális megközelítését azonban még nem határozták meg egyértelműen.
Epidemiológia és etiológia
Leggyakrabban a PBAX az artéria renalis stenosisának (RAS) következménye, az ateroszklerózis következtében. Jelentős ateroszklerotikus PAC-t (az ér átmérőjének 60% -os szűkülete) a 65 év feletti emberek> 6% -ánál találtak.
A gyakoriság az életkor előrehaladtával és a kardiovaszkuláris rizikófaktorok jelenlétében növekszik - az ischaemiás szívbetegségben (CHD) szenvedő betegeknél akár 30%, a diffúz érelmeszesedéses érrendszeri változások hátterében pedig akár 50% is. Ebben az etiológiában általában a veseartéria oztiumát és a proximális harmadát, valamint az aorta perirenális területeit érinti.
A veseartéria ateroszklerotikus érintettségének progressziójára vonatkozó adatok ellentmondásosak - az ér progresszív szűkülésének gyakorisága az egy éven át követett esetek 11-50% -ában, és az elzáródás gyakorisága ugyanabban az időszakban - 0,3 és 16% között (1).
A fibromuscularis dysplasia (FMD) a veseartéria idiopátiás, nem atherosclerotikus szegmentális érintettségének heterogén csoportja, amely magában foglalhatja az ér intim, simaizom vagy adventitialis rétegét.
A normotonikumok 5% -ában és a rezisztens AH-ban szenvedő betegek 16% -ában véletlenszerű megállapításként található meg. A 15-50 év közötti, tartós vesefunkciójú nők általában érintettek.
A leggyakoribb változat a mediális hiperplázia, amely ellentétben a gyöngyhúrnak tűnik. A betegség természetes lefolyása nincs egyértelműen meghatározva, de a progresszió az érintettek> 35% -ánál figyelhető meg.
Takayasu arteritis, más néven aortaíves szindróma vagy pulzustól mentes betegség, főleg az aortát és annak fő ágait érinti, a PAC-t az esetek 26% -ában írják le.
Az antifoszfolipid antitestek minden érterületet károsíthatnak. Ha a betegséget rezisztens AH kíséri, a betegek több mint egynegyedében RAS-t észlelnek.
A hasi aorta és a leszálló mellkasi aorta disztális részének veleszületett koarctációja (aorta középső szindróma) a PAC előfordulásának> 60% -os előfordulásával jár.
Klinikai kép
Azok a klinikai helyzetek, amelyekben a RAS-t figyelembe kell venni a differenciáldiagnosztikai tervben:
- AH kezdete 30 vagy 55 évvel ezelőtt
- Magas vérnyomás hypokalaemiával kombinálva, különösen tiazid diuretikumok szedése után
- AH és hasi zaj megállapítása
- A hipertónia felgyorsulása (a vérnyomás-szabályozás hirtelen és tartós romlása)
- Rezisztens AH (három vérnyomáscsökkentő gyógyszer, ideértve a vízhajtókat is) optimális adagolása ellenére sem képes a vérnyomás szabályozására
- Malignus hypertonia (AH akut vagy progresszív célszervi károsodással: akut veseelégtelenség - BN, tüdőödéma, hipertenzív LC-elégtelenség, aorta disszekció, új vizuális vagy neurológiai rendellenességek és/vagy előrehaladott retinopathia)
- Azotemia előfordulása vagy a vesefunkció romlása angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor (ACEi) vagy angiotenzin receptor blokkoló (ARB) beadását követően
- A tisztázatlan etiológiájú vese alultápláltsága
- Veseelégtelenség, tisztázatlan etiológiával
Diagnózis
A diagnosztikus megközelítés magában foglalja az anamnézist és a fizikai vizsgálatot, a másodlagos AH egyéb okainak felkutatását és a BP ambuláns monitorozását. A PAC klinikai gyanújának jelenlétében non-invazív módszereket alkalmaznak a veseartéria képalkotására (2).
Az, hogy melyik RAS funkcionálisan szignifikáns és revaszkularizációt igényel, jelenleg nincs egyértelműen meghatározva. Az AH előidézéséhez a szűkületnek kellően magas nyomásgradienst kell létrehoznia az aorta és az afferens arteriolák között, ami viszont serkenti a renin termelését.
Javasolták a szisztolés nyomás maximális gradiensének> 20 Hgmm felbontását a szűkület szignifikánsként történő meghatározásához. Ezt a gradienst általában egyidejűleg mérjük az aortában és egy 4F (francia) katéter segítségével, amely a szűkülettől távol helyezkedik el.
A Doppler ultrahang (DU) a választott módszer az érelmeszesedéses PAC szűrésére - nem invazív módszer, ionizáló sugárzás nélkül, alacsony költséggel, veseelégtelenséggel vagy kontrasztanyagokkal szembeni allergiával járó ellenjavallatok nélkül.
A veseartéria megnövekedett szisztolés sebessége (> 200-320 cm/s), posztstenotikus turbulencia kíséretében a véráramban, a leggyakrabban használt jel a veseartéria szűkületének szignifikánsként történő meghatározására, és megfelel az ér lumen angiográfiailag értékelt szűkületének. >/= 60%.
Számos további Doppler-kritérium használható a szignifikáns PAC azonosítására (>/= 60%):
- Az intrarenalis interlobáris vagy szegmentális artériák képalkotása és a két vese különbségének meghatározása a rezisztencia index (RI) szempontjából. Az RI-t a telediastolés és a szisztolés csúcssebesség arányaként határozzák meg ezekben az erekben, a két vese közötti> 0,05 különbség a PAC szignifikáns jele.
- A korai szisztolés csúcssebesség hiánya
- Csökkent vérgyorsulás
- Meghosszabbított gyorsulási idő
A Doppler-ultrahang hibáinak gyakori oka az, hogy képtelen képezni a veseartér teljes hosszában, és regisztrálni kell az alacsonyabb szisztolés sebességet. További veseartériákat általában elhagynak, vagy nem lehet megfelelően felmérni. Ezenkívül a módszer szubjektív, és a kutató tapasztalatától függ.
A mágneses rezonancia (MR) és a számítógépes tomográfia (CT) angiográfia lehetővé teszi az aorta és a vese artériák, valamint a vese anatómiájának részletes képalkotását.
Mind a háromdimenziós rekonstrukcióval végzett MR-angiográfia, mind a multidetektoros CT-angiográfia magas érzékenységet mutat (> 90%) a hemodinamikailag jelentős szűkületek kimutatására, az eredmények kiváló megismételhetőségével.
A CT angiográfia előnye, hogy jobb térbeli felbontást biztosít és szélesebb körben elérhető. Másrészt az ionizáló kontraszt alkalmazásának szükségessége alkalmatlanná teszi a módszert BN-ben szenvedő betegek számára.
Gadoliniummal végzett MR angiográfia kiváló lehetőségeket nyújt a veseartéria, a szomszédos erek, a vese anatómiájának és bizonyos mértékig a vese működésének felmérésére. Vese-stentek jelenlétében a módszer nem annyira pontos a műtárgyak megjelenése miatt. Az MR angiográfia során hajlamosak a stenosis mértékét túlbecsülni.
A közelmúltban felvetődött a nephrogén szisztémás fibrózis kockázatának kérdése a hemodializált betegek MR-angiográfiája során (1-6% gyakoriság) (3). Ezért a GFR