Diagnosztikai és terápiás megközelítések cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegeknél
Dr. Konstantin Gospodinov, Prof. Dr. Snezhanka Tisheva
UMHAT "Dr. Georgi Stranski", MU-Pleven
A magas vérnyomás (AH) gyakori a cukorbetegeknél, prevalenciája a cukorbetegség típusától és időtartamától, életkorától, nemétől, fajától, etnikumától, BMI-jétől, a glikémiás kontroll előzményeitől és a vesebetegség jelenlététől függ. Ezenkívül az AH az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegségek (ASCVD), a szívelégtelenség és a mikrovaszkuláris szövődmények erős kockázati tényezője. Az ASCVD a cukorbetegek morbiditásának és halálozásának legfőbb oka, és a legnagyobb mértékben hozzájárul a cukorbetegség közvetlen és közvetett költségeihez. Számos tanulmány kimutatta, hogy az antihipertenzív terápia csökkenti az ASCVD, a szívelégtelenség és a mikrovaszkuláris szövődmények megnyilvánulásait cukorbetegeknél. Nagy előnyök tapasztalhatók, ha egyszerre több kockázati tényezőt irányítanak.
Kulcsszavak: artériás hipertónia, diabetes mellitus, ASEI, ARB, terhesség, felnőtt betegek
Az artériás hipertónia (AH) gyakori a cukorbetegeknél, prevalenciája számos más kockázati tényezőtől és kísérő betegségtől függ [1-3]. Az érelmeszesedés klinikailag akut koszorúér-szindróma, szívizominfarktus (MI), angina, szívkoszorúér vagy egyéb artériás revaszkularizáció, stroke, átmeneti ischaemiás roham vagy perifériás artériás betegség, amely feltételezhetően ateroszklerotikus eredetű és halálos a cukorbetegek körében, és a legnagyobb mértékben hozzájárul a közvetlen és a cukorbetegség közvetett költségei. Számos tanulmány kimutatta, hogy az AH kezelése csökkenti az ASCVD, a szívelégtelenség és a mikrovaszkuláris szövődmények megnyilvánulásait cukorbetegeknél [4-9] .
Definíció, értékelés és diagnózis
Az artériás magas vérnyomás a fenntartott vérnyomás ≥140/90 Hgmm.
A vérnyomást minden rutinszerű beteglátogatás alkalmával meg kell mérni, és megemelkedettnek kell tekinteni a BP ≥140/90 Hgmm nyomáson.
Az automatizált vérnyomásmérés az irodában (AOBP) a vérnyomás mérésének alternatív módszere, amely egy teljesen automatizált eszköz segítségével több perc alatt elvégzi és átlagosan többször leolvas (általában 3-5), ideális esetben, amikor a beteg egyedül pihen. 17] .
A magas vérnyomás diagnosztizálását és kezelését két gyakori állapot bonyolíthatja: álarcos magas vérnyomás és fehér köpenyes magas vérnyomás. A maszkos hipertónia normál vérnyomás a klinikán vagy az irodában [30,31] A fehér köpenyes kötény hipertóniája az irodai vérnyomás emelkedése (≥140/90 Hgmm) és a normális (kezeletlen) otthoni vérnyomás [32-34]. cukorbetegeknél és vesekárosodásban szenvedőknél az álarcos hipertónia növeli a kardiovaszkuláris események kockázatát.
Ortosztatikus hipotenzió
A diabéteszes autonóm neuropathia ortosztatikus hipotenziót okozhat [35], amelyet súlyosbíthatnak a vérnyomáscsökkentők.
Az ortosztatikus hipotenzió a szisztolés vérnyomás 20 Hgmm-es csökkenése vagy a diasztolés vérnyomás 10 Hgmm-rel történő csökkenése 3 percen belül az állástól az ülő vagy fekvő helyzetből származó vérnyomáshoz képest [36]. Az ortosztatikus hipotenzió gyakori a 2-es típusú cukorbetegségben és a magas vérnyomásban szenvedőknél, és a halálozás és a szívelégtelenség fokozott kockázatával jár együtt [37]. Fontos felmérni az ortosztatikus hipotenzió tüneteit a BP célértékeinek individualizálása, a legmegfelelőbb vérnyomáscsökkentő szerek kiválasztása és az antihipertenzív terápia káros hatásainak minimalizálása érdekében. Ezenkívül a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek beadásának típusa vagy időzítése (áttérés az éjszakai adagolásra) módosítást igényelhet - előfordulhat, hogy le kell állítani az α-blokkolókat és a diuretikumokat.
Célok a vérnyomás szabályozásában cukorbetegeknél
A cukorbetegségben és a magas vérnyomásban szenvedő betegek többségét addig kell kezelni, amíg a SAN [27], a szívelégtelenség, a retinopathia, a vesebetegség és a mortalitás el nem éri. Ezért a vérnyomás-szabályozás fontos a cukorbetegség kezelésének klinikai eredményeiben [1,2,24,26,39] .
A 2-es típusú cukorbetegségben az UKPDS prospektív vizsgálata [28] és más klinikai vizsgálatok metaanalízisei azt mutatták, hogy a cukorbetegek populációjának vérnyomáscsökkentő kezelése és a kiindulási ≥140/90 Hgmm vérnyomás csökkenti az ASCVD, a szívelégtelenség, a retinopathia és az albuminuria kockázatát [ 4-8 40]. Ezért a magas vérnyomásban szenvedő, 1. vagy 2. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek többségét vérnyomással kell kezelni
Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok intenzív versus standard hipertónia kezelési stratégiákkal. A klinikai vizsgálatok metaanalízise.
Az ACCORD BP vizsgálatban az intenzív vérnyomás-szabályozás nem csökkentette az általános nagy ateroszklerotikus kardiovaszkuláris eseményeket, de csökkentette a stroke kockázatát a fokozott nemkívánatos események rovására [18]. Különösen a cél SAN-hoz képest [17]. Ennek következtében az ACCORD BP vagy SPRINT protokollok alkalmazása egy tipikus klinikán [4-8,40] -nél magasabb SAN-t igényelhet. Ezek a metaanalízisek következetesen azt mutatták, hogy a kiindulási vérnyomás ≥140 Hgmm-ig terjedő betegek kezelése teljes egészében A kezelés egyéni megközelítése
A betegeknek és a klinikusoknak együtt kell működniük az egyéni vérnyomásszintek meghozatalában.
Konkrétan figyelembe veendő tényezők a szív- és érrendszeri események abszolút kockázata [40,41], a progresszív vesebetegség kockázata az albuminuria alapján, káros hatások, életkor és a kezelés általános súlyossága.
Azok a betegek, akiknek nagyobb a kardiovaszkuláris események (különösen a stroke) vagy az albuminuria kockázata, és akik viszonylag könnyen és jelentős káros hatások nélkül képesek intenzív BP-kontrollt elérni, leginkább alkalmasak lehetnek az intenzív BP-kontrollra. Ezzel szemben azok a betegek (gyakran időseknél), mint például funkcionális korlátok, sok gyógyszerrel és számos társbetegséggel, a legalkalmasabbak a kevésbé intenzív vérnyomás-szabályozásra.
1-es típusú cukorbetegség
A magas vérnyomás összefüggése a makro- és mikrovaszkuláris kimenetekkel az 1-es típusú cukorbetegségben általában hasonló a 2-es típusú cukorbetegséghez és az általános populációhoz [1]. Tekintettel arra, hogy nincsenek randomizált, klinikai eredménnyel járó vizsgálatok az 1-es típusú cukorbetegségben, az antihipertenzív terápia hatásait csak más populációkban végzett vizsgálatokból lehet extrapolálni, potenciálisan mind az ACCORD BP-től, mind a SPRINT-től. Bár meggyőző adatok hiányoznak, az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő fiatalabb felnőttek könnyebben elérhetik az intenzívebb vérnyomáscsökkentést, és jelentősen profitálhatnak a hosszú távú vérnyomásszabályozásból.