A rekeszizom sérvének és a gyomor-nyelőcső refluxjának műtéti kezelése
Prof. Dr. D. Damyanov, Dr. G. Zhelev
Sebészeti Klinika, UMHAT "Joanna királynő - ISUL"
Történelmileg a rekeszizom régóta misztikus jelentőséget kapott, és inkább a lélekkel kapcsolatos funkciókat kapta, mint a légzéssel kapcsolatos szerveket. Valószínűleg Homérosz (Kr. E. 9. század) írja le a rekeszizom első leírását, köszönhetően a trójai háborúban kapott katonai sérülések részletes beszámolójának. Platón (Kr. E. 427-327) határozottan állítja, hogy a rekeszizom nem vesz részt a légzési mozgásokban, hanem megosztja a lélek egyes részeit. Arisztotelész (Kr. E. 384-322) úgy vélte, hogy a rekeszizom elválasztja a jobb felsőtestet az alsótól, nem vesz részt a légzésben. Erasistratus (Kr. E. 3. század) elsőként feltételezte, hogy a rekeszizom a fő légzőizom. Ezt követően Galen (129-200) a mellkasból és a hasból részletesen megvizsgálta a szervet, és leírta annak mozgásait [1]. .
Az első Pare (1610) rekeszizom-sérveket ír le. Rivierius (17. század eleje) a veleszületett rekeszizom-sérvről tett első jelentéseket. A hiatal sérveket legkorábban Morgagni (1761) írta le. Bemutatja a sérv első klinikailag leírt esetét az ún. foramina Morgagni.
A rekeszizom-sérveket klinikai problémaként ismerték fel, amely csak a huszadik század elején szorult kezelésre. 1902-ben Aue elvégezte a diafragmatikus sérv első sikeres helyreállítását, amelyet 1920-ban tettek közzé. 1926-ban Ake Akerlund elsőként osztályozta a sérveket a hiatal nyíláson keresztül, és valószínűleg először használta a "hiatus hernia" kifejezést. Stockholmban 30 betegből álló sorozatról számolt be [1,3] .
A modern hiedelmek szerint a rekeszizom sérveket veleszületettnek és szerzettnek minősítik. A rekeszizom-sérveket részletesebben megvizsgáljuk:
- Parasternalis, elülső rekeszizom sérv a Morgagni foraminán keresztül, és ha a sérvzsák a jobb nyíláson keresztül alakul ki, akkor a sérv neve Morgagni, míg ha a sérv a bal Larey nyíláson van, akkor veleszületett állapot..
- Sérv a Bochdalek nyílásán keresztül - posterolaterális sérv veleszületett állapot.
- Traumás rekeszizom-sérv - szerzett sérv.
- Peritoneopericardialis sérv - a rekeszizom centrum tendineumának hibája - veleszületett állapot .
- Diafragmatikus események - veleszületett állapot .
- Hiatal sérv - mind a veleszületett (pl. Brachioesophage), mind a szerzett tényezők fontosak.
A hiatal sérvek a legnagyobb jelentőségűek magas gyakoriságuk miatt. Négy fő típusba sorolhatók:
I. típus - axiális sérv (csúszó hiatal sérv) - az összes rekeszizom sérvének 95% -a. Jellemzőjük a phrenoesophagealis szalag gyengülése és megnyúlása, ami nagy jelentőséggel bír az intraabdominális gastrooesophagealis kapcsolat fenntartásában.
II - paraesophagealis sérv - az igazi második típusú hiatal sérvek ritkák - körülbelül 5% -ban. Jellemzőjük a phrenoesophagealis ínszalag posterolaterális részének relatív megőrzése, ami a gasztroezofagealis ínszalag intababdominális stabilizációjához és retenciójához vezet.
III. Típus - axiális és paraesophagealis sérv kombinációja.
IV. Típus - bonyolult hiatal sérv - a gyomor mellett egy másik szerv is sérült - vastagbél, omentum, vékonybél, lép, máj [2] .
A diafragmatikus sérvek tervezett műtéti kezeléséről szóló első értekezést 1919-ben tette közzé Angelo Soresi, amelynek címe Diafragmatikus sérvek. Váratlan gyakoriságuk: radikális kezelési technika ”[4]. Soresi célja felhívni az orvosi közösség figyelmét e szenvedések gyakoriságára és klinikai képére. Sebészeti technikáját a herniális tasak csökkentése és a rekeszizom varrása csökkentéseként írja le. Soresi felkeltette a sebészi közösség figyelmét, és 1928-ban Stuart Harrington et al. a Mayo Clinic-tól 27 operált beteg sorozata jelent meg, jelentősen tisztázva a műtéti kezelés indikációit [5,6]. A tünetekkel küzdő betegeknél transzabdominális hozzáférés történt, és az alkalmazott műtéti technika hasonló volt Soresi módszeréhez. Harrington hangsúlyozza, hogy a herniális hiba lezárása után a tünetek enyhülnek. Azokban az esetekben, amikor a sérvhibát nem lehet lezárni, a szerző a sérv visceralis szervét a hasfalhoz varrja, és ezt az eljárást "palliatívnak" nevezi. Bevezeti az n megszakítását is. phrenicus a nyaki hozzáférés révén a rekeszizom lazítása és a nagy rekeszizom-hibák megszüntetése érdekében. A halálozás 0%, a megismétlődés aránya 12,5%.
1950-ben a massachusettsi Általános Kórházból érkezett Richard Sweet transthoracalis hozzáférésről számolt be a rekeszizom sérvének műtéti kezelésében. Sweet nagyrészt hasonló megközelítést alkalmaz a lágyéksérvekkel szemben. A sérvzsák csökkentése és hajtogatása mellett selyemvarratokkal szűkíti a hiatuszt addig a pontig, ahová nehéz mutatót illeszteni a nyelőcső és a szünet éle közé. Kipróbálta az autoplasztikát fascia lata anyaggal is nagy hibák esetén. Két évvel később 111 esetet tett közzé, jó rövid távú eredménnyel [7,8] .
Bár furcsának tűnhet manapság, a rekeszizom-sérvek és a gasztro-nyelőcső refluxja közötti kapcsolat csak a XX. Század második felében jött létre. Fontos azonban tudni, hogy a rekeszizom sérv kifejezés nem egyenértékű a gyomor-nyelőcső refluxjával és fordítva - a gyomor-nyelőcső reflux jelenléte nem egyenlő a rekeszizom sérvével.
A modern antireflux műtét a két fogalom összevonásán alapul: anatómiai (diafragmatikus sérv jelenléte) és fiziológiai (savas tartalom refluxja a nyelőcsőhöz). Ennek oka az alsó nyelőcső záróizom azonosítása és a manometria lehetősége 1956-ban és a 24 órás pH-mérés 20 évvel később [11-13]. Ezeknek a forradalmi felfedezéseknek az eredményeként Rudolph Nissen és Ronald Belsey megalkották az innovatív sebészeti technikáikat, amelyeket továbbra is alkalmaznak a 21. században.
Nissen műveletét tévesen egy "véletlen" felfedezés példájára tévesztik. 1936-ban Nissen megoperált egy 28 éves férfit a szívburokba behatoló nyelőcső fekély miatt. Tranpleuralis mobilizációval rezekálja a disztális nyelőcsövet és a gyomor szívét, anasztomózist hajt végre a nyelőcső és a gyomor étele között. Az elégtelenség kockázatának csökkentése érdekében Nissen beültette a nyelőcső disztális szegmensét a gyomor elülső falára, és Witzel-szerű gastrostomia manővert alkalmazott, amely beborította a gyomorfal anastomosisát. A beteg felépült, és Nissen megjegyezte a reflux tünetek eltűnését [14]. Ezt követően tapasztalatai eredményeként a szerző transzabdominálisan kezdte alkalmazni az eljárást, reszekció nélkül végezte el a nyelőcső burkolását egy gyomor falával.
A merev oesophagoscopiával megvizsgált betegek nagy sorozatának eredményeként Ronald Belsey arra a következtetésre jutott, hogy a gastrooesophagealis reflux megelőzésének alapvető tényezői a disztális nyelőcső kellő intraabdominális hossza és ennek a hossznak a fenntartása. Úgy véli, hogy ezt csak a mellkasi hozzáféréssel lehet elég hatékonyan elérni. Nevet adott az általa létrehozott Mark IV eljárásnak, ezzel hangsúlyozva, hogy ez nem az első (és valószínűleg nem is az utolsó) kísérlete. I. Mark valójában az Allison-eljárást képviseli, a II. És a III. A fundoplikáció különböző mértékű. Így 1967-ben Skinner és Belsey e téren az egyik legbefolyásosabb tudományos jelentést tette - 1030 beteget, minimális 5 éves követési idővel. A betegek 85% -a műtét után tünetmentes [15] .