A diszlipidémia viselkedésére vonatkozó amerikai és európai irányelvek összehasonlítása Medical News
Dr. Yana Simova, MD, Országos Kardiológiai Kórház - Szófia, MD Magazine, 2014. április
Mint sok más terápiás területen, és a diszlipidémia (DLP) kezelésében, az amerikai és az európai betegekkel szemben is eltérő a hozzáállás. A fő különbség az, hogy az amerikai magatartási kódex kiküszöböli az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL-C) koleszterin célszintjét azáltal, hogy specifikus sztatin-sémákat vezet be, amelyek az LDL-C 30-50% -os csökkenéséhez vezetnek.
Az elsődleges profilaxisban a terápia megkezdésének küszöbértéke is jelentősen csökken, ami jelentősen megnöveli a statinokkal történő kezelésre kijelölt emberek számát.
Az American College of Cardiology és az American Heart Association (ACC/AHA *) 2013 novemberében útmutatót adott ki a szérum koleszterinszint szabályozásáról a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázatának csökkentése érdekében (1) az ATP iránymutatások III. Változatának helyébe. Felnőtt kezelőpanel) 10 évvel ezelőtt (2).
A diszlipidémia viselkedésére vonatkozó, Európában érvényes ajánlásokat 2011-ben adták ki az Európai Kardiológiai Társaság (ESC *) és az Európai Atherosclerosis Társaság (EAS *) (3).
E két dokumentum között van némi hasonlóság, de jelentős különbségek is vannak, és ennek a felülvizsgálatnak a célja a két útmutató közös vonásainak és különbségeinek rámutatása. Mint már többször említettük, az új amerikai magatartási kódex célja a betegellátás egyszerűsítése. Hogy a kezelőorvost megkönnyítik-e vagy gátolják-e az új irányelvek - megpróbáljuk megválaszolni ezt a kérdést ebben a cikkben.
Tartalom és hatály
Az ACC és az ANA 18 megválaszolandó kérdést határoz meg, de végül csak hármat vesznek figyelembe. Az amerikai szerzők csak randomizált klinikai vizsgálatokat (RCT) használnak bizonyítékforrásként - ez nagyon eltér az ESC/EAS által alkalmazott hagyományos megközelítéstől, amely minden rendelkezésre álló adatot lefed.
Mindkét irányelv kétségtelenül azt feltételezi, hogy az LDL-koleszterin (LDL-C) az atheroscleroticus CVD kockázati tényezője, de az európai magatartási normák más lipidfrakciókkal is foglalkoznak, és figyelembe veszik azok kockázatmódosító hatását.
Az európai és amerikai kardiológusok egyetértenek abban, hogy mennyire fontos az életmód megváltoztatása és a betegek bevonása a kezelési folyamatba, valamint a sztatinok vezető szerepe az LDL-C-ra adott gyógyszeres reakció eszközeként.
Az ACC/ANA 2013-as vezetése azonban kizárólag a sztatinokra koncentrált. Ez mindenképpen kellemetlenség azoknak az orvosoknak, akiknek olyan betegei vannak, akik intoleránsak az ajánlott sztatin adagokkal vagy általában a sztatinokkal szemben, mint gyógyszercsoport.
Kit kezeljen?
Az amerikai és az európai viselkedési irányelvek négy fő betegcsoportot jeleznek, akiknek előnyös lenne a sztatinok (ACC/AHA) vagy a lipidmódosító terápia (ESC/EAS):
- Megalapozott CVD-vel rendelkező betegek
- cukorbetegségben szenvedők (1. vagy 2. típus)
- Családi hiperkoleszterinémia jelenlétében
- Azok a személyek, akik nem tartoznak a fenti három kategóriába, de megnövekedett kardiovaszkuláris kockázattal rendelkeznek, a vonatkozó kockázatkalkulátor szerint kiszámítva
Itt kezdődnek a különbségek: a CVD ACC/ANA szerinti meghatározása magában foglalja az akut koszorúér szindrómát, a múltbeli miokardiális infarktust, a stabil anginát, a korábbi koszorúér- vagy egyéb revaszkularizációt, az ischaemiás stroke-ot vagy a tranziens ischaemiás rohamot, valamint az ateroszklerotikus peri-hepaticus.
Az ESC/EAS nemcsak a fent említett betegségeket ötvözi, hanem a szubklinikai érelmeszesedés körülményeit is, amelyeket képalkotási módszerekkel objektiválnak. Ez lehetővé teszi a köztes kockázatú betegek nagy részének újbóli besorolását a magas vagy alacsony kockázatú kategóriába, és a viselkedés finomításához vezet.
Meg kell jegyezni, hogy az ANA/ACC útmutatója nem foglalja magában a krónikus vesebetegséget (CKD) kockázati tényezőként, míg az ESC/EAS esetében a CKD-ben szenvedő betegek nagyon magas kockázatúak, ezért az LDL- C.
Az amerikaival ellentétben az európai útmutatás elismeri, hogy az LDL-C-n kívül vannak olyan tényezők, amelyek módosítják a beteg kockázatát: emelkedett trigliceridek (TG), társadalmi nélkülözés, központi elhízás, emelkedett lipoprotein (a) - Lp (a), szubklinikai érelmeszesedés vagy családi kórtörténet korai iszkémiás szívbetegség (CHD).
Az amerikai szabványok változása, amely valószínűleg a legnagyobb társadalmi-gazdasági hatást gyakorolja az Egyesült Államok egészségügyi ellátórendszerére, az az ajánlás, hogy statint alkalmazzanak primer profilaxisban olyan személyeknél, akiknek becsült 10 éves kardiovaszkuláris kockázata>/= 7,5%.
Ez a kockázati szint a halálos CVD 2,5% -os kockázatának felel meg a SCORE rendszeren, az ESC/EAS irányelvek szerint mérsékelt kockázatnak nevezik, és ezeknél a betegeknél az LDL-C ajánlott.
Az új amerikai magatartási kódex csaknem 13 millióval növeli a statin-kezeléshez szükséges amerikaiak számát: 43,2 millióról (a lakosság 37,5% -a) 56 millióra (a lakosság majdnem fele - 48,6%) (4).
Ez a növekedés főként a CVD nélküli 60 és 75 év közötti csoportból származik - ebben a csoportban a férfiaknál a statin-kezelés indikációi 30-ról 87% -ra, nőknél pedig 21-ről 54% -ra nőnek.
A 2013-as ACC/ANA útmutatóban a kezelés megkezdéséhez szükséges küszöbérték csökkentésének pozitívuma, hogy a fiatalok körében a sztatin-terápia alacsony, de a CVD közvetlen kockázata alacsony, de hosszú távon magas.
Másrészt azonban gyakorlatilag minden idős embernek (> 70 év), akiknek még az életkor is önmagában meghatározza a 10 éves kardiovaszkuláris kockázatot>/= 7,5%, fel kell ajánlani egy sztatin felvételét a kezelési tervbe.
Mivel ebben a korcsoportban gyakoriak az együttes megbetegedések és a polipragmatizmus, a mellékhatások előfordulása várhatóan növekedni fog, és a statin tolerancia jelentősen csökken.
Mit kell kezelni?
Az ESC/EAS Dyslipidemia Viselkedési Kézikönyve 2011 hangsúlyozza az LDL-C mérését a kardiovaszkuláris kockázat felmérése érdekében, és hangsúlyozza az emelkedett LDL-C örökletes variánsainak szűrésének fontosságát.