A diabéteszes ketoacidózis diagnózisa és kezelése gyermekkorban
Dr. R. Savova, főasszisztens.
A ketoacidózis a gyermekkori cukorbetegség egyik akut életveszélyes szövődménye. Az endogén inzulinszekréció abszolút hiánya gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitusban a ketoacidózis agresszív kialakulásának és súlyosságának legfőbb előfeltétele.
A diabéteszes ketoacidózis okai
1. Újonnan diagnosztizált diabetes mellitus.
2. Szándékosan elmaradt inzulinalkalmazások, csökkentett adag, alternatív kezelés böjtöléssel és gyógynövényekkel.
3. Az injekciós eszközök (inzulin tollak, inzulin pumpák) műszaki hibája.
4. Sérült injekciós üveg, használhatatlan inzulin.
5. Fertőzéssel, traumával, műtéttel járó stressz hatékony korábbi inzulinkezeléssel.
Patogenezis
A keringő plazma inzulin abszolút vagy relatív hiánya megemelkedett kontrinszinális hormonok (katekolaminok, glükagon, kortizol, növekedési hormon) jelenlétében
Biokémiai változások a hormonális egyensúlyhiány következtében
1. Lipolízis, proteolízis.
2. Fokozott glükóztermelés a májban.
3. Magas vércukorszint.
4. Osmotikus diurézis: folyadékveszteség (extra- és intracelluláris) 5-7% közepes, 7-10% súlyos dehidráció esetén.
5. Elektrolit veszteség.
Na - 6 mmol/kg (5-13).
K - 5 mmol/kg (3-6).
CL - 4 mmol/kg (3-9).
P - 0,5-2,5 mmol/kg.
6. Fokozott ketontermelés
7. Acidosis
Fény: pH 20 kg - 1500 ml + 20 ml/kg (minden 20 év feletti kg esetén).
Elektrolitok
Na - 2-4 mmol/kg.
K - 2-3 mmol/kg.
Cl - 2-3 mmol/kg.
P - 1-2 mmol/kg.
A teljes folyadékmennyiség magában foglalja az intracelluláris veszteségek helyreállításához szükséges szabad víz bevezetését. A sóveszteség és az ellenőrzött bevitel kiszámítása biztosítja az egyensúlyt az elektrolitoldatok és a szabad víz között. Az orális folyadékok beletartoznak a teljes mérlegbe. A kiválasztott vizeletfolyadékokat nem számolják újra további behozatal céljából.
A diabéteszes ketoacidózis kezelése.
7,20 alatti pH-n, 1 órával a rehidratálás után inzulininfúziót indítunk kristályos humán inzulinból/gyors inzulinanalógból (0,1 E/kg/óra), megfelelő sóoldattal hígítva, az adagolt infúzió technikai lehetőségeitől függően. A kisgyermekeknél 0,05 U/kg/h sebesség megengedett, átmenetileg a vércukorszint hirtelen csökkenése vagy súlyosabb hipokalaemia esetén. A 0,05 U/kg/h sebesség megtartása vagy új pH-csökkenés veszélyét hordozza magában, és időben újra kell értékelni.
Parenterális és enterális táplálkozás.
A glükózfelvétel a hiperglikémia kezdeti korrekciója után energiaszubsztrátként kötelező a vénás inzulin működésének fedezésére és a ketogenezis leállítására. A kezelés alatt a vércukorszint csökkenése általában 2-5 mmol/l óra. A 14-17 mmol/l szint elérésekor glükózoldatok infúzióját kezdik meg a hipoglikémia és a szérum ozmolaritásának csökkenése megelőzésére. A szérum glükóz erőteljesebb (5 mmol/l óra feletti) csökkenése esetén a glükóz oldatok infúzióját meg lehet kezdeni a 17 mmol/l elérése előtt. Az enterális táplálkozás a páciens javuló általános állapotának (fokozatos glükóz- vagy cukoroldatok, folyékony-zabkása szénhidráttartalmú ételek) szájon át történő fiziológiai mechanizmusa a ketogenezis kiküszöbölésére a glükózinfúziók kiegészítéseként.
A káliumveszteség pótlása (K)
Az abszolút K-hiány számos mechanizmus révén az intracelluláris veszteség rovására megy az inzulinhiány és az acidózis körülményei között. A kezelés előtt mért szérum káliumszint csökkenhet (megőrzött vesefunkció, csökkent bevitel), normális vagy megnövekedett (csökkent vesefunkció az oliguriával járó dehidráció és a prerenalis azotemia miatt). A kezdeti K tanulmányozása rendkívül fontos a küszöbön álló veszteségpótlás helyes döntése szempontjából. A gyermekkori diabéteszes ketoacidózis kezelésének legújabb útmutatója (1) három lehetőséget kínál:
• Kiindulási hypokalaemia esetén - KCl 20 mmol/l oldatos infúzió, inzulinkezelés előtt kezdeti rehidratálással.
• Normokalémia esetén - kezdeti pótlás 40 mmol/l (20 mmol/l KCl + 20 mmol/l kálium-foszfát vagy kálium-acetát) koncentrációjú inzulinnal együtt.
• Kezdeti hiperkalémia esetén - az első vizelet megvárása.
• Maximális sebesség - 0,5 mmol/kg/óra szélsőséges hipokaliémia esetén.
• Ha a hypokalaemia ezen a maximális sebességen tart fenn, az inzulin infúzió sebessége csökken.
A foszfátveszteség pótlása
Az intravénás inzulinkezelés során ozmotikus diurézissel járó foszfátvesztés és hipofoszfatémia veszélye áll fenn. Ha lehetséges pótolni őket (kálium-foszfát), akkor a hatékony enterális táplálkozás bevezetése előtt ellenőrizni kell a kalcium szintjét.