5-alfa reduktáz-hiány, 2. típus Gyakorlati gyermekgyógyászat

Sirakov, S. Andonova, Al. Savov

SBALAG "Anyaház",

Nemzeti Genetikai Laboratórium, MU - Szófia

A szexuális fejlődési rendellenességek (DSD), amelyeket korábban "interszexuális állapotoknak" neveztek, a legimpozánsabb, néha titokzatos és nehezen diagnosztizálható állapotok, amelyekkel a klinikusok szembesülnek.

Gyakoriságuk nem magas. A szexuális fejlődésben a születés változásának látható jelei körülbelül 1: 4500 és 1: 5500 között vannak. Azonban gyakran találkoznak velük (gyermekorvosok és nőgyógyászok egyaránt) későbbi életkorban, általában a pubertás kezdete körül.

Ezek a rendellenességek a következők:

Veleszületett mellékvese hiperplázia;
Androgén-érzékenység szindróma (részleges vagy teljes);
Gonadal dysgenesis (részleges vagy teljes);
Swyer-szindróma (46 XY gonadal dysgenesis);
46XY mikropénisz;
Klinefelter-szindróma (46XXY);
Turner-szindróma (45 HO);
Hypospadias (különböző mértékben);
Epispadiák (különböző mértékben);
Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser szindróma (MRKH, Mueller agenesis, vaginális agenesis);
A nemi kromoszomális mozaikizmus (gonadalis dysgenesis 46XO/XY, más néven XY Turner);
46 XX/X46Y (kiméra, ovotestularis DSD);
Tartós Mueller-csatorna szindróma;
Kalman-szindróma;
17-béta-reduktáz hiány (XX vagy XY);
46XY 3-béta-hidroszteroidoid dehidrogenáz hiány;
Aphalia;
Clitoromegaly;
46XY kloákás exstrófia;
Progesztin által kiváltott virilizáció
Mások.

Az elmúlt években ezek a rendellenességek diagnosztizálásának lehetőségei gyorsan fejlődtek. Manapság sok esetben azonnal fel lehet állítani a pontos klinikai diagnózist (a genetikusok komoly segítségével), és a terápiás lehetőségeket megbeszélni a szülőkkel [1, 4].

5-alfa hiány 2. típusú reduktáz (5-ARD) autosomális recesszív rendellenesség a 46XY szexuális fejlődési rendellenességek csoportjából. Az SRD5A2 gén mutációi okozzák, és a 2-es típusú 5-alfa-reduktáz enzim csökkent vagy hiányzó funkciójában nyilvánul meg, amely a tesztoszteront (T) dihidrotesztoszteronná (DHT) alakítja [2]. Mivel a méhen belüli külső nemi szervek normális férfiasításához DHT szükséges, az 5-ARD-ben szenvedő betegek általában kettős vagy női külső nemi szervekkel születnek [3].

A klinikai spektrum heterogén, a külsőleg nőstényektől, vak hüvelyi zsáktól kezdve a teljesen férfi fenotípustól kezdve, hypospadias és mikropénisz, klitorális fallosz, bifid herezacskó, kriptorchidizmus (normál vagy csökkent spermatogenezissel) és kezdetleges prosztata között. A herék általában kétoldalúan helyezkednek el az inguinalis csatornákban. Egyes egyénekben a labiocrotal redőkben vagy a hasban maradhatnak. A születéskor a betegek körülbelül 2/3-án meghatározzák a nemi szervek női fenotípusos nemét. A herék által az anyaméhben előidézett Mueller gátló faktor normális hatása miatt az 5-ARD-s betegeknél hiányzik a méh és a petevezeték [4, 5, 6].

Az 5-ARD-ben szenvedő betegeknél figyelemre méltó jellemző a szélsőséges és gyors virilizáció a pubertás kezdetével - akár az 1-es típusú 5-alfa-reduktáz megmaradt enzimatikus aktivitása, akár a megnövekedett tesztoszteronszint közvetlen hatása miatt a péniszre. A pubertás idején ide tartozik a hereszármazás, a pénisz drámai gyors növekedése, az egyén férfihangot, férfi hajfajtát és izomtömeget fejleszt. Az egyetlen olyan tulajdonság, amely nem fejlődik jól, elsősorban azok, amelyek elsősorban a DHT-től függenek (prosztata megnagyobbodás, arcszőrzet, pattanások). Mivel a gyermekeknél gyakrabban van bizonyos női fenotípus, eddig általában lányként nevelkedtek. Vannak azonban bizonyítékok arra, hogy sokuknak korán férfi nemi identitása lehet. Néhány 5-ARD-s gyermeket az újszülött korában azonosítanak a kettős nemi szervek miatt, de a diagnózis többnyire a pubertásig késik, amikor a test fenti nyilvánvaló változásai megindítják a diagnózist [7, 8, 9, 10].

Az állapotot először Pápua Új-Guinea északi felvidéki tartományaiban zárt helyiek csoportja írta le. Később a világ számos más részén - a Dominikai Köztársaságban, Dél-Libanonban és Törökországban - dokumentálták a családok körében. Az egyes területeken/népességekben előforduló magas gyakoriságot a társasági házasságok magas gyakorisága és az adott közösség földrajzi elszigeteltsége magyarázza. A 2. ábrán Az 1. az irodalomban eddig leírt esetek földrajzi eloszlását mutatja be [10, 12, 13].

ÁBRA. 1. Az 5-ARD leírt eseteinek földrajzi eloszlása. Azok az országok, amelyekben az SRD5A2 mutációit jelentették, szürkén jelennek meg; fehéreknél ilyenről még nem számoltak be.

Az 1970-es években az 5-ARD esetei Las Salinasban, egy kis távoli faluban a Dominikai Köztársaságban nagy érdeklődést váltottak ki. Ezután a közös ősökkel rendelkező családok nagy csoportjában olyan férfiakat írtak le, akiket pubertásig lányként neveltek, ábra. 2, [11]. A Dominikai Köztársaságban az ilyen állapotú személy spanyol kifejezés „güevedoce” (a „huevo/güevo a los doce” - „golyók/pénisz tizenkét éves korban” kifejezésből). Jelentések szerint megfigyelt esetekben a Dominikai Köztársaságban a helyiek ünneplik, amikor a korábban lánynak gondolt gyermek spontán férfivá válik, amikor eléri a pubertást, és társadalmilag vállalja szerepét, de a legtöbb esetben a nemi identitás már akkor is férfi volt, amikor a gyermek továbbra is társadalmilag nő volt.

ÁBRA. 2. Egy fiú a Dominikai Köztársaságból a pubertás előtt (képünkön) és után.

Diagnózis

Klinikailag az 5-ARD genetikai férfiakra korlátozódik. Noha az enzimhiány dokumentálható a homozigóta nőknél, tünetmentesek maradnak [11-15].

Az 5-ARD klinikai diagnózisa csecsemőknél, különösen újszülötteknél és prepubertális egyéneknél, akiknek 46XY és DSD kariotogramja van, a fenotípusos leletek sokfélesége miatt nehéz [16].

A differenciáldiagnosztikai tervben elvileg figyelembe kell venni az összes fent említett DSD-szindrómát és állapotot, de a gyakorlatban általában elsősorban a részleges androgénérzékenységet, a veleszületett mellékvese hiperpláziát és a 3-as típusú 17-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz hiányát szokták kommentálni [17, 18 ].

A hüvelyi szondázás és a kismedencei ultrahang megemlíthető a diagnózis első lépéseként. A belső női nemi szervek kimutatása kizárja az 5-ARD lehetőségét. Hiányuk azonban szükségessé teszi a kutatás kiterjesztését a hormonális és genetikai vizsgálatokra is.