Új célok a teljes kardiovaszkuláris kockázat csökkentésében a beteget szem előtt tartva
William J. Elliott, MD, PhD
A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) fő rizikófaktorai - magas vérnyomás, diszlipidémia, túlsúly és cukorbetegség - gyakran ugyanabban a betegben kombinálódnak, ami drámai módon megnöveli a CVD kockázatát. A jelenség jól ismert metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, amelyet központi elhízás, diszlipidémia, magas vérnyomás és káros glükóz/inzulin anyagcsere jellemez. Ezekben az esetekben a CVD kockázata magasabb, mint az egyes kockázati tényezők dimenzióinak összege. Az orvostársadalom gyakran alábecsüli a fő RF kombinált, bár enyhe emelkedését általában egészséges egyéneknél, bár ezek kombinációja jelentősen növeli a CVD kockázatát.
Ezen erőfeszítések ellenére a Framingham-kockázat és sok más módszer felmérésének képessége, bár könnyen elérhető az egészségügyi szakemberek számára, továbbra is kihasználatlan. A PHIP orvosainak és kardiológusainak on-line felmérése azt mutatja, hogy azok aránya, akik tudnak az irányelvek létezéséről a Megelőzés, Felderítés, Értékelés és Kezelés Közös Nemzeti Bizottságának harmadik jelentése (NCEP ATP III) és hetedik jelentése alapján. A magas vérnyomás (JNC 7) magas (90-100%), de az orvosok aránya, akik nem csak ismerik az irányelveket, de klinikai gyakorlatukban végrehajtották és alkalmazták iránymutatásukat, sokkal alacsonyabb (50-60% az NCEP ATP esetén) III) és (40-50% JNC 7 esetén) (1. ábra). Az alapellátás orvosai, valamint a kardiológusok, akik nem használják a CVD kockázatértékelési eszközt, pl. A Framingham-skála helytelenül a magas kockázatú betegek több mint 40% -át az alacsonyabb CVD-s csoportba sorolja. Meg kell jegyezni, hogy a hasonló kockázati profilú nők és férfiak közül a nőket gyakrabban az alacsonyabb kockázati csoportba sorolják.
ÁBRA. 1. Az orvosok tudata a GCC megelőzési irányelveiről
(grafikon a bal oldalon) és az irányelvek alkalmazása azon orvosok klinikai gyakorlatában, akik kijelentették, hogy ismerik őket (jobb oldali grafikon)
Nyilvánvaló, hogy a multiplex RF klinikai érzékelése és kezelése CVD-ben szenvedő vagy annak kialakulásának kockázatával küzdő betegeknél állandó óvatosságot igényel az orvosok részéről mind az alap-, mind a szakellátásban. A kezelési paradigma fő összetevője, amely az általános kardiovaszkuláris egészségre irányul, az RF populáció komplex terápiás hatása.
A cikk bemutatja a CVD fő RF-jének terjedésének és ellenőrzésének gyakoriságát, valamint a teljes kardiovaszkuláris kockázat megfigyelt jelentős növekedését az egyéni kockázatok megállapított növekedésével. Áttekintés készült az általános kockázat csökkentésére, a GCC kialakulásának megelőzésére vagy késleltetésére irányuló stratégiákról a fejlesztés különböző szakaszaiban végrehajtott beavatkozások révén. Összefoglalva, különféle gyakorlati megközelítéseket tárgyalunk a beteg általános ellátásának optimalizálására különböző ellátási rendszerek révén.
A kockázati tényezők felhalmozódása
Már jól ismert, hogy a fő biológiai folyamatok állnak a CVD fő RF-jének hátterében. Mint hangsúlyozza Zau és munkatársai a Circulation 2006. évi kiadásában az emelkedett koleszterinszint, a vérnyomás és a plazma glükózszint, valamint a dohányzás oxidatív stresszt vált ki és endotheliális diszfunkciókat okoz - az első lépések a vasoaktív mediátorokban bekövetkező változások, a gyulladásos válaszok és a csúcspont ebből a célszervek visszafordíthatatlan károsodása (2. ábra). Az egyes betegekben a CVD előfordulásának fő RF-csoportja tulajdonképpen bonyolult lehet a sejt- és érrendszeri patobiológiai gyulladásos folyamatok eredményeként. A CVD megelőzési stratégiáinak szempontjából talán az a legfontosabb, hogy a fenti folyamatok sokkal korábban kezdődnek, mint azt korábban gondolták, jelentős lehetőséget adva az orvosoknak és a betegeknek a beavatkozásra a betegség klinikai képének megjelenése előtt.
ÁBRA. 2. Kardiovaszkuláris és vese patobiológiai ciklus
A nagy CVD-prevenciós vizsgálatokba bevont betegek pillanatfelvételt készítenek az alapellátásban részt vevő betegek korai megelőzésének típusáról. Általában egészségesek és középkorúak, 26-27 kg/m2 BMI (BMI), 140/90 mm-nél alacsonyabb vérnyomás (antihipertenzív terápiával vagy anélkül) és a lipidprofil viszonylag kicsi eltérése (összesen a koleszterin legfeljebb 5,7 mmol/l és az LDL-koleszterin legfeljebb 3,9 mmol/l). Feltehetően az ilyen betegeknek nincs nyilvánvaló cukorbetegségük, de emelkedhet az éhgyomri vércukorszint vagy a laboratóriumi káros glükóztolerancia jelei. A CVD-k további RF-je, például az alacsony HDL-koleszterinszint vagy a dohányzás szintén elengedhetetlen.
Ezt a képet megerősítik az amerikai lakosság egészét, valamint a betegeket átfogó vizsgálatokból nyert adatok. Például az Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) 2001 és 2002 adatai a kombináció prevalenciájáról, kezeléséről és kontrolljáról: hipertónia hiperkoleszterinémiával az Egyesült Államokban a 20 éves és idősebb emberek körében azt mutatták, hogy a ez a kombináció nőknél 20%, férfiaknál 16% volt. Észak-Kaliforniában több mint 2 millió beteg adatai azt mutatják, hogy a magas vérnyomásban vagy diszlipidémiában szenvedő betegek több mint 50% -ánál legalább egynél több RF van CVD-re.
Az RF-populáció interakciója ezeknél a betegeknél, súlyosságuk mérsékelt növekedése mellett is, a CVD kockázatának jelentős növekedéséhez vezet. Több mint 300 000 férfi szűrési adatai stabil, osztályozási összefüggést mutattak a várható CVD mortalitás és a 4,7 mmol/l feletti szérum koleszterinszint, 110 mmHg feletti szisztolés nyomás és 70 mmHg feletti diasztolés nyomás között. A közepesen emelkedett koleszterinszint (4,7–5,2 mmol/l) és a szisztolés vérnyomás 118–124 Hgmm közötti férfiak halálozása kétszer olyan magas, mint az azonos RF-vel rendelkező, de kissé megemelkedett értékű férfiaknál (3. ábra). Különösen a dohányzásnak van szinergetikus hatása a többi hagyományos rádiófrekvenciához képest, jelentősen növelve az egyes rádiófrekvenciák általános kockázatát külön-külön. Az idézett tanulmányban a legmagasabb emelkedett értékek határán belül koleszterin- és szisztolés vérnyomással rendelkező dohányosok halálozása átlagosan 20-szor nagyobb volt a CVD-ben, mint azoknál a nem dohányosoknál, akiknél a szisztolés vérnyomás és a koleszterinszint a legalacsonyabb emelkedési tartományban volt.
ÁBRA. 3. A Neaton JD et al
A hagyományos RF-k sokkal gyakoribbak azoknál a betegeknél, akiknek CVD-je van, mint CVD-vel nem rendelkező betegeknél. Az NHANES tanulmány kimutatta, hogy a magas vérnyomás és a dyspepidaemia kombinációja leggyakrabban a CVD-vel plusz cukorbetegségben vagy metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél fordult elő (69%). Egy másik adatbázis szerint a cukorbetegek 74% -a hipertóniás, 73% -uk diszlipidémiás, és 56% -uk mindkettő. A klinikai CVD-vizsgálatba beiratkozott betegek nagy számában 80-90% -uk dohányzó, cukorbeteg, hiperlipidémiás vagy magas vérnyomásban szenvedő beteg volt. Sőt, a kockázati tényezők felhalmozódása jelentősebb a fiatalabb betegeknél (55 éves és fiatalabb férfiak, 65 éves és fiatalabb nők), és csak 10-15% -uk hiányzik a négy közös RF bármelyikéből. A betegek 32-37% -ában két RF, 12-17% -ában pedig három.
Az Orosz Föderációból a lakosság gyenge ellenőrzése
A sok és sokféle adat meggyőzően bizonyítja a fő RF nem kielégítő szintű ellenőrzését a GCC fejlődéséhez az amerikaiak körében. A 2005–2006-os NHANES-tanulmány szerint a magas vérnyomást a betegségben szenvedő több mint 72 millió amerikai átlagosan 42% -a kezeli, és az orvosok továbbra sem használnak megfelelő és bizonyítottan hatékony gyógyszereket több mint 5 millió diagnosztizált szívelégtelenségben szenvedő polgár kezelésére. . A vérnyomást nem lehet megfelelően szabályozni, különösen a magas kockázatú CVD-csoportokban, ideértve az időseket és a cukorbetegeket is. A magas vérnyomást jelentős számú embernél egyáltalán nem kezelték vagy kezelték, de elégtelenül, még a viszonylag alacsony kockázatú populációkban is (pl. Menopauzás előtti nők).