Plazmaferezis orvosi hírek
Dr. Jean Filipov, Dr. Borelli Zlatkov, Prof. Dr. Emil Paskalev, MD;
Nefrológiai és Transzplantációs Klinika; Alexandrovska Egyetemi Kórház - Szófia; MD Magazine, 2014. február
A plazma cseréje az elmúlt évtizedekben jelentősen megnőtt, és az eljárás viszonylag alacsony kockázatának hátterében az indikációk folyamatosan nőnek.
A plazmaferezis (PF) különösen fontos alloszenzitizált recipienseknél és az AB0-kompatibilis transzplantációnál, világszerte a donorhiány miatt. Komoly probléma marad ennek a kezelésnek a költsége, valamint a jól képzett csapat - orvosok és nővérek - szükségessége.
A PF időigényes invazív eljárás, amely drága és képzett személyzetet igényel, de viszonylag alacsony a szövődmények előfordulása. A centrifugális PF-ben kisebb a nemkívánatos események előfordulása.
A plazmaferezis (PF) kifejezés a görög apheresis - extrakció, eltávolítás - szóból származik. Ez egy invazív kezelési módszer, amelynek során a kóros makromolekulákat eltávolítják a beteg keringéséből.
A plazma-csere (PO) kifejezést a plazmaferezis szinonimájaként is használják. A plazmaferezis során az autoantitestek, az immunkomplexek, a monoklonális fehérjék, a komplement faktorok, a lipoproteinek stb.
Az első eljárást, amelyben a vért eltávolították és tiszta oldattal helyettesítették, már 1914-ben kísérleti állatokon hajtották végre az amerikai kórházban John Hopkins Abel et al. (1) 1960-ban Shwab és Fahey (2) elvégezte az első terápiás kézi PF-t a plazma globulinszint csökkentésére egy makroglobulinémiás betegben.
Kevés a PF prospektív kontrollált vizsgálata, ezért a plazma-cserére vonatkozó irányelvek sok esetben kontrollálatlan vizsgálatokon alapulnak.
Végrehajtási technika
A plazmaferezist elsősorban:
- membránszűrővel és hemodialízis berendezéssel (gyakrabban nephrológiai egységekben)
Centrifugális módszer. Szeparátorral rendelkezik, amely centrifugálással elválasztja a plazmát a formázott elemektől. Az alakos elemek a centrifugálással egy időben vagy szakaszosan (szakaszosan) visszatérnek a beteg keringésébe.
Ebben a megközelítésben nincs felső korlát az eljárás során felszabaduló fehérje mennyiségére. A vér sebessége az eljárás alatt alacsony (90-150 ml/perc), mivel a fő probléma a vérlemezkeszám csökkenése, amely elérheti az 50% -ot.
Membrán módszer. Ez a típusú szoftver olyan üreges szálakat tartalmazó szűrőt használ, amelyeken keresztül a vér átjut. A szálak nagy áteresztőképességűek, 0,2-0,5 mcm méretű pórusokat tartalmaznak. A plazma áthalad a pórusokon, míg a formás elemek azonnal visszatérnek a beteg keringésébe.
Az összes immunglobulint szűrjük a membránon; azonban néhány immunkomplexet és krioglobulint nem lehet megfelelően kiszűrni. A thrombocytopenia kockázata nem áll fenn, de fennáll a haemolysis kockázata, különösen nagyobb véráramlási sebesség mellett (általában 90-200 ml/perc).
Vaszkuláris hozzáférés és antikoaguláció
Az erek hozzáférése a klinikai helyzettől és a plazma cseréjének típusától függ. A perifériás vaszkuláris hozzáférést ritkábban használják (kubitalis véna) az alacsonyabb áramlási sebesség (50-90 ml/perc) miatt. Ilyen esetekben centrifugális intermittáló plazmaferezist alkalmaznak. Ez különösen igaz egyetlen véna defektre.
Hosszan tartó PF (hét napon át) és membrán PO alkalmazása esetén központi vénás utat kell alkalmazni. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezelést egy életen át folytatni kell (LDL-aferézis), AV fisztula épülhet fel.
Szinte minden esetben antikoaguláns kezelést alkalmaznak. A centrifugális PF-ben általában a citrát antikoagulációt választják, amelynek nincs szisztémás keringése, és alkalmas a fokozott vérzési kockázatú betegek számára.
A heparin alkalmazásakor nagyobb dózisokat alkalmaznak, mint a hemodialízis során, az eljárás során bekövetkező veszteség miatt. Az adag 2000-5000 U bolus alkalmazás, majd 500-2000 U/óra. Antikoaguláns kezelést alkalmazunk a szűrő előtt a PF membránban.
Helyettesítő terápia
A plazma-csere mindkét módszere nagy mennyiségű kolloid oldat cseréjét igényli. Egy eljárás 60% -kal csökkenti a makromolekulák szintjét, és 10 napon belül öt plazmacserét - akár 90% -ot (3).
A helyettesítő körülbelül 50 ml/testtömeg-kg, leggyakrabban 5% -os emberi albumint használva.
Az emberi albumint a trombotikus mikroangiopathia kivételével minden esetben alkalmazzák.
A zselatin plazmapótlók szintén használhatók, de felezési ideje rövidebb.
Az elektrolit-oldatokat nem használják, mivel nem képesek fenntartani az onkotikus nyomást.
A trombotikus thrombocytopeniás purpurában (TTP) a helyettesítést csak frissen fagyasztott plazmával (PZP) végzik. A PZP túlcsordul akkor is, ha a fibrinogén 1,25 g/l alá esik, magas a vérzés kockázata (48 órával a műtét vagy biopszia, tüdővérzés után), a protrombin idő 3 másodperccel nő a normálistól.
A plazma cseréjének speciális és szelektív típusai
Ezek közé tartozik a kettős szűrésű plazmaferezis, a krioferézis és az immunszorpció.
A kettős szűrésű PF-ben (más néven kaszkád PF-ben) az első szakaszban membránszűréssel az alakos elemeket elválasztják a plazmától. Ezután egy második lépésben 0,1-0,3 μm membránt használtunk a plazmafehérjék méret szerinti szűrésére. Ily módon az albumin és az alacsonyabb molekulatömegű fehérjék nagy része visszakerül a betegbe, anélkül, hogy pótolni kellene.
A krioferézis hasonló elven működik, a plazmát egy ideig 4 fokos hőmérsékletnek teszik ki a krioglobulinok kicsapása érdekében. Mindkét technika korlátozottan alkalmazható.
A szelektív immunabszorpciós technikák egyre nagyobb jelentőséggel bírnak. Az A fehérjében az immunabszorpció, miután a képződött elemektől elválik, a plazma áthalad az A fehérjével rendelkező oszlopokon.
Az A fehérje szelektíven kötődik az immunglobulinok Fc doménjeihez, ezáltal szelektíven tisztítja a beteghez visszajuttatott plazmát. Így az albumin, az alvadási faktorok és a komplement rendszer tényezők nem vesznek el. Ezenkívül az A-fehérje oszlopok tisztíthatók és újrafelhasználhatók - akár 30-szor is, de hatékonyságuk az eljárások számával csökken.