Kezdeményezés a maradék vaszkuláris kockázat csökkentésére
Assoc. Prof. Dr. Vladimir Hristov 1, Dr. Antoaneta Gateva 2
Az LDL-koleszterin, a vérnyomás és a glikémia célértékeinek elérését célzó jelenlegi kezelési előírások ellenére a diszlipidémiás betegeknél továbbra is fennáll az érrendszeri események fennmaradó kockázata. Az aterogén diszlipidémia, különösen az emelkedett trigliceridszint és a csökkent HDL-koleszterinszint, gyakran emelkedett apolipoprotein B-vel és nem HDL-koleszterinnel kombinálva, nagyon gyakori súlyos kardiovaszkuláris betegségekben, 2-es típusú cukorbetegségben, elhízásban vagy metaszindrómában szenvedő betegeknél. mikro- és makrovaszkuláris reziduális kockázattal jár. Ennek a fontos kérdésnek a kezelésére hozták létre a Maradékkockázat-csökkentési Kezdeményezést (R 3 I).
A Maradékkockázat-csökkentési Kezdeményezés - R 3 I (Maradékkockázat-csökkentési Kezdeményezés) célja az aterogén diszlipidémia fontos szerepének kiemelése a maradványkockázat szempontjából, valamint megfelelő terápiás stratégiák ajánlása annak csökkentésére.
A maradék vaszkuláris kockázat hivatalos meghatározása, amelyet az R3I Nemzetközi Bizottsága hagyott jóvá: vércukor. "
Jelenleg a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére vonatkozó előírások hangsúlyozzák a multifaktoriális beavatkozás fontosságát az LDL-koleszterin, a vérnyomás és a glikémiás kontroll célértékeinek elérése érdekében. Maga a 2-es típusú cukorbetegség szintén fokozott kardiovaszkuláris kockázattal jár. Amint azonban a STENO-2 tanulmány kimutatja, ez a multifaktoriális beavatkozás nem elegendő a mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásának és előrehaladásának megakadályozásához a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek majdnem felénél.
Bár a sztatinok használata a diszlipidémia kezelésének alapja, a kardiovaszkuláris kockázat az LDL-koleszterin hatékony csökkentése ellenére is fennáll. A maximális statin dózisokkal történő további csökkentés nem szünteti meg ezt a maradék kockázatot.
A jelenlegi orvosi előírások hatékonysága ellenére,
beleértve az LDL-koleszterin célok elérését,
a betegek továbbra is nagy kockázattal járnak:
MAKROvaszkuláris események
• Miokardiális infarktus
• Stroke
A cukorbetegség MICROvascularis szövődményei
• Retinopathia
• Nephropathia
• Neuropathia
Az intenzív glikémiás kontroll nem csökkenti tovább a szív- és érrendszeri eseményeket a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, ennek bizonyítéka számos nagy tanulmány adatai. Az ACCORD 22% -kal (P = 0,04) növelte a mortalitást az intenzív terápiás csoportban végzett 3,5 éves medián követés után.
Az ADVANCE azt jelzi, hogy ez nem jár további előnyökkel a makrovaszkuláris események, a szív- és érrendszeri okokból bekövetkező halál vagy bármely okból bekövetkező halálhoz képest. Azonban az ACCORD-nal megnövekedett mortalitást nem figyelték meg az ADVANCE-ban. A VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) eredménye az, hogy míg az intenzív glikémiás kontroll bizonyos előnyöket mutat, nem érik el a statisztikai szignifikanciát az elsődleges végpontok esetében, amelyek a kardiovaszkuláris események kombinációja.
Ugyanez mondható el az intenzív vérnyomás-szabályozásról. Az UKPDS-ben a vérnyomás csökkenése (2,26 mmol/l.
Míg az LDL-koleszterin gyakran normális vagy mérsékelten emelkedett cukorbetegségben és/vagy metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, az apoB koncentrációja jelentősen megemelkedhet. Ez az aterogén részecskék [VLDL-, IDL-, LDL-koleszterin és lipoprotein (a)] teljes tartalmát tükrözi, mivel mindegyik tartalmaz apoB-t. Ezért nem meglepő, hogy az apoB szint jobban megjósolja a szívkoszorúér-betegség kialakulásának kockázatát, mint az LDL-koleszterin.
Az apolipoprotein C-III (apo C-III), amely a trigliceridekben gazdag VLDL és LDL részecskék némelyikének alkotóeleme, szintén bebizonyosodott, hogy a szív- és érrendszeri betegségek erős független előrejelzője. Az apo C-III plazmaszintje megemelkedik aterogén diszlipidémiában, hipertrigliceridémiában, metabolikus szindrómában, inzulinrezisztenciában és 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Különleges patofiziológiai szerepe lehet cukorbetegeknél, mivel összefügg a béta-sejtek diszfunkciójával. mikrovaszkuláris szövődmények a gyulladásgátló és atherogén mechanizmusok közvetlen aktiválásával a vaszkuláris endothelsejtekben és monocitákban.
A VLDL és az LDL összetételében lévő egyéb apolipoproteinek szintén összefüggenek a kardiovaszkuláris kockázattal, bár a bizonyítékok e tekintetben viszonylag kevesebbek, mint az apo C-III esetében. Az Apo A-I és az A-II, a HDL-koleszterin fő apolipoprotein komponense, potenciális atheroprotektív hatásokkal és csökkent kardiovaszkuláris morbiditással társul.
A diszlipidémia a diabéteszes mikrovaszkuláris szövődmények patogenezisével is összefügg. A megnövekedett össz- és LDL-koleszterin és trigliceridek patogenetikus szerepet játszanak a retina és a diabéteszes makulopathia szilárd váladékainak kialakulásában, a magas trigliceridszint pedig a diabéteszes proliferatív retinopátia fokozott kockázatával jár. A megemelkedett trigliceridek és a trigliceridekben gazdag VLDL részecskék az albuminuria progressziójához kapcsolódnak, amely a nephropathia markere. Más bizonyítékok szerint a magasabb HDL-koleszterin védő szerepet játszhat a nephropathia ellen. Végül, de nem utolsósorban a megemelkedett triglicerid-, teljes- és LDL-koleszterinszint, valamint az alacsony HDL-értékkel járó diszlipidémia szintén társul a diabéteszes neuropátia kialakulásához.