Fondaparinux a DVT kezelésében
Assoc. Prof. Dr. T. Kavrakov, Dr. Hristo Zapryanov, Dr. A. Elkin, Dr. T. Tenev, Dr. Iv. Tenev
A 2007 és 2012 közötti időszakban 380 DVT-s beteget kezeltek a klinikán. A kezelési program részeként minden beteg antikoaguláns terápiát kapott a kezelés és az azt követő profilaxis céljából. A felülvizsgálat célja az LMWH és a fondaparinux alkalmazásának eredményeinek elemzése.
Elvégezték a DVT hosszú távú kezelési eredményeinek (30 ± 10 nap) elemzését, és a betegeket két csoportra osztották az antikoaguláns terápia szerint - az egyik csoportba a fondaparinux-szal kezelt betegek, a másikba az LMWH-val kezelt betegek tartoztak. A két csoportba tartozó betegeket összehasonlítottuk a DVT szövődményeinek előfordulása és az antikoaguláns terápia során bekövetkező nemkívánatos gyógyszeres eseményként bekövetkezett súlyos vérzések előfordulása szerint.
Az elemzés eredményei azt mutatják, hogy a halálos BE, a nem halálos BE vagy a DVT és az általában visszatérő tüneti VTE százalékos aránya mindkét csoportban közel azonos. A súlyos vérzés előfordulásával kapcsolatos eredmények mindkét csoportban szintén összehasonlíthatók.
A DVT konzervatív kezelése
Az akut mélyvénás trombózis kezelésének célja a tüdőembólia, a pulmonalis magas vérnyomás és a perifériás vénás betegség okozta halál és fogyatékosság megelőzése. További célkitűzések a VTE megismétlődésének és a poszt-thrombophlebitis szindróma kialakulásának megelőzése a tartós vénás obstrukció és/vagy a vénás szelep diszfunkciója miatt [1]. A DVT akut lefolyása és a lábak ödémájának előrehaladása a vénás nyomás növekedéséhez vezethet, ami végül cerulea dolens flegmasiához, vénás gangrénához és végtagvesztéshez vezethet.
Amikor az alsó végtag DVT-jét diagnosztizálják, ajánlott a betegeket LMWH-val kezelni, majd 3 hónapig K-vitamin antagonistával [28,35]. Az alsó végtag idiopátiás DVT-jét hosszabb ideig kell kezelni [1,36] (A osztályú ajánlások).
Azonnali immobilizálás rugalmas kompressziós harisnyával, amelyet legalább két évig kell viselni, 30-40 Hgmm (II. Osztályú) boka nyomással a fájdalom és a duzzanat gyorsabb csökkenéséhez vezet, és csökkenti a post-thrombophlebitis szindróma (PTS) kockázatát -41].
Antikoagulánsok
Mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél a K-vitamin antagonistákkal végzett kezdeti kezelés elfogadhatatlanul magas arányú visszatérő VTE-vel jár. Kezdetben (A osztály) kezdetben parenterálisan beadott heparint, majd orális antikoagulációt javasolnak [1,2]. Ha frakcionálatlan heparint alkalmazunk a DVT kezdeti kezelésére, az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) gyors elérése és fenntartása a terápiás tartományban 1,5-2,5-szeres kontroll alatt 24 órán belül úgy gondolják, hogy csökkenti a visszatérő vénás tromboembólia előfordulását [3, 4] (A osztályú ajánlás).
A randomizált klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a szubkután LMWH-nak helyettesítenie kell a nem frakcionált heparint a DVT kezelésében. Az 5-15 LMWH a pulmonalis tromboembóliában szenvedő betegeknél is hatékony [16,17,18]. Ezért az antikoagulációt általában LMWH-val kell kezdeni (A osztályú ajánlás) [19,1,20,21].
A fondaparinux egy új kezelési lehetőség a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia számára, két új klinikai vizsgálat alapján [22,23].
K-vitamin antagonisták
A K-vitamin antagonistákkal történő kezelés során az adagot úgy kell beállítani, hogy az INR 2,0 és 3,0 között maradjon (cél INR 2,5) (A osztályú ajánlás).
A 4,0-nél magasabb INR-érték a vérzéses események fokozott gyakoriságával jár együtt [24,25]. A K-vitamin antagonista kezelés megkezdhető a heparin beadásának első napjától, kivéve, ha a betegeknek thrombolysisre, műtétre van szükségük, vagy ha súlyos vérzésre hajlamos társbetegségeik vannak [26,27].
A heparint legalább öt napig kell beadni [26,27], és abba kell hagyni, ha a beteg INR értéke stabil a 2,0 és 3,0 közötti terápiás tartományban.
A K-vitamin antagonisták alkalmazását általában 3-6 hónapig kell folytatni a VTE első epizódjában szenvedő betegeknél, akiknek nincs tartós kockázati tényezője [28-30]. A tartós kockázati tényezővel rendelkező betegek hosszabb kezelést igényelhetnek [1,28]. A mélyvénás trombózisban ismétlődő incidenseket hosszabb ideig tartó antikoagulációval kell kezelni, mint azokat, akiknél a betegség első epizódja van [31]. Az orális antikoaguláns terápia optimális időtartama a VTE megismétlődésének kockázatától függ [1,32].
Az LMWH módosított dózisai kezelhetők speciális állapotok, például terhesség esetén [33], ahol a K-vitamin antagonistákkal végzett kezelés ellenjavallt, valamint aktív rákos betegeknél, akik gyakran rezisztensek a K-vitamin antagonista terápiával szemben [34].
LMWH és veseelégtelenség
Megnövekedett vérzési kockázatról nem számoltak be veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik LMWH profilaktikus adagjait kapják. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegek profilaxisához azonban ajánlott az LMWH profilaktikus dózisainak módosítása és a betegek vérzéses kockázatának figyelemmel kísérése.
Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az LMWH terápiás dózisokban súlyos vérzés kockázatával jár a meghosszabbított felezési ideje miatt. A súlyos vérzés tényleges kockázatát a prospektív vizsgálatok nem értékelték. Ezért súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél ajánlott a teljes antikoaguláns terápia antikoagulánsának választása a frakcionálatlan heparin [42].
Trombolitikus terápia mélyvénás trombózis esetén
A mélyvénás trombózis szisztémás trombolitikus terápiája csökkentheti a DVT kiújulásának gyakoriságát és a post-thrombophlebitis szindróma kialakulását. A szisztémás sztreptokináz korai randomizált vizsgálata kimutatta, hogy a vénás szelep hosszú távú működése jobban megmarad, mint önmagában a heparinnal [43,44]. 13 randomizált klinikai vizsgálat összesített elemzésében a heparinnal kezelt betegek csak 4% -ának volt jelentős vagy teljes lízise, szemben a szisztémás sztreptokinázt kapó betegek 45% -ával [45]. A hosszú távú sztreptokináz infúziók azonban gyakran nem kielégítőek az allergiás reakciók magas előfordulási gyakorisága miatt, és a vérzéses események kockázata háromszor nagyobb, mint a kizárólag heparinnal kezelt betegek kockázata [46].