Az alsó végtagok artériáinak embóliája és trombózisa ICD I74
A végtagok akut iszkémiája az alsó végtagok perfúziójának hirtelen csökkenéséből adódik, ami veszélyezteti életképességüket és gyakran sürgős revaszkularizációt igényel. Az alsó végtag akut iszkémiája továbbra is kihívást jelent az érsebész számára, és továbbra is jelentős morbiditás, végtagveszély és halálozás jellemzi. Az akut alsó végtagi ischaemia két fő etiológiája az artériás embólia és az ateroszklerotikus artéria vagy bypass graft in situ trombózisa.
Az embólia az artériafán keresztül történő anyagátvitelből és a perifériás artéria elzáródásából származik. Ezek az anyagok lehetnek trombák, atheromatous plakk töredékei, tumorsejtek vagy más idegen testek, amelyeket elmozdítottak vagy beidegeztek az artériás rendszer bármely részébe, és az artéria részleges vagy teljes elzáródását okozhatják a származási helytől távol eső ponton. Az artériás trombózis egy vérrögképződés folyamata egy artériás érben.
Az alsó végtagok leggyakrabban érintett artériái a femoralis, poplitealis, iliacus és aorta artériák. Az érintettség leggyakoribb helye a combcsont kétágú elágazása, amely az esetek 35-50% -át képviseli.
Az alsó végtagi artériás embólia megközelítése jelentősen fejlődött az elmúlt évtizedben, különös tekintettel az endovaszkuláris kezelés fejlesztésére.
Járványtan
Az akut alsó végtagi ischaemia előfordulása körülbelül 1,5 eset/10 000 ember évente. A betegek körében magas a szövődmények száma, és a korai revaszkularizáció ellenére a 30 napos mortalitás és az amputációs ráta 10 és 15% között mozog. A betegeknek szövődményei is vannak, beleértve a szívinfarktust, a pangásos szívelégtelenség súlyosbodását, a vesefunkció romlását és a légzési szövődményeket.
Az Egyesült Államokban évente körülbelül 550 000 ember hal meg szívartériás embólia és trombózis miatt. Körülbelül 250 000 ilyen nő, és ezek közül a halálesetekből körülbelül 100 000 koraszülöttnek számít, vagyis a várható életkor előtt.
Etiológia
A szív leírása a forrás embolia és az alsó végtagok artériáinak trombózisa 78–96% közötti gyakorisággal. Amikor az embóliák a szívből származnak, több mint 70% -a elzárja az alsó végtagokat, beleértve azokat is, amelyek az aorta elágazásában ragadtak. Az embóliák többsége a szívből származik, főleg a bal szívből, az intracavitáris trombók töredezettségének eredményeként.
A pitvarfibrilláció, a bal kamrai aneurizma, az aorta behatoló fekélyei vagy aneurizmái és a közös iliac artériák az embolia gyakori forrásai. Szinte az összes embolia a bal szívből, az aorta és a csípőerekből ered. Kisebbségük paradox vénás embóliák, amelyek áthaladnak egy intracardialis söntön. Az embóliák általában az érfa elágazási pontjain helyezkednek el, és eltömítik a két mellékfolyót. Ezeknek a vérrögöknek a leggyakoribb oka a pitvarfibrilláció, amely reumatikus eredetű mitrális szelep elváltozásaiban fordul elő, hyperthyreosis, akut miokardiális infarktus és cardiosclerosis. A pitvarfibrilláció által okozott hemodinamikai változások, amelyek parietális trombusok kialakulását okozzák, az embolia legfontosabb forrása. A pitvarfibrillációval és anélkül végzett szívbetegek boncolásának vizsgálata azt mutatta, hogy az incidencia sokkal magasabb volt az első csoportban.
Az embolia leggyakoribb oka a szelepbetegségek között a mitrális szelep betegség, elsősorban a reumatikus eredetű mitrális szűkület. A szubvalvuláris területen trombok alakulhatnak ki, de a bal pitvarban nagyobb a gyakoriság. E betegek közül két tényező tűnik szorosan összefüggésben az embolikus epizóddal:
- kor
- pitvarfibrilláció jelenléte
Korábban a szívbillentyű volt az artériás embólia fő oka, de ezeknek a betegeknek a kezelése terén elért előrehaladás ezt gyakorlatilag kiküszöbölte.
A transzmurális miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél az akut esemény után 3-4 hétig fennáll az embolizáció veszélye. Ezen vérrögök többsége a bal kamrában (a szívizominfarktusban leggyakrabban érintett régió) képződik. Szisztémás embolizáció az akut miokardiális infarktus eseteinek 5% -át követően fordulhat elő. Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a bal pitvar vagy a bal kamra vérrögöket képezhet, ami szisztémás embóliákat okozhat.
Az embolia másik oka az intracardialis daganatok. Ezeknek a daganatoknak a szövete kiszorulhat a szívből, disztális emóliákat okozva.
Az akut vagy szubakut bakteriális endocarditis artériás embóliát okozhat, akár a szelepen felhalmozódott lerakódásokból, akár a vérrögképződés elősegítésével. Ezekben az esetekben az elzáródott artériák általában szűkebb kaliberűek.
Az invazív diagnosztika, a terápiás eljárások és a kardiovaszkuláris műtétek jelenleg a perifériás embóliák fontos iatrogén forrása. A tromboembóliás szövődmények, beleértve a szisztémás embóliákat is, az emberi évek 0,7–6% -ában fordulnak elő mechanikus szelepes trombózisban.
Bár ritka, a vénás embólia elérheti az artériás keringést, ami akut artériás elzáródást okozhat (paradox embolia). Ilyen esetekben a perifériás vénákból származó thrombus akkor kerül át az artériás keringésbe, ha a páciensnek tartós foramen ovális vagy intracardialis söntje van, vagy ha a jobb és a bal kamra között megfordul a nyomásgradiens.
A koleszterin embolizációs szindróma (atheroembólia) egy ateroszklerotikus plakk (főleg koleszterin kristályok) tartalmának embolizálására utal egy nagy kaliberű proximális artériától a disztális kis és közepes artériáig, mechanikai elzáródással és gyulladással károsítva a vég szerveket. A koleszterin kristályok embolizációja fekélyes ateroszklerotikus plakkokból jól ismert. A disszeminált koleszterin embolia szisztémás betegséget okozhat az alsó végtagok cameo reticularisával. Az ateroembólia multifokális ischaemiás elváltozásokhoz és progresszív szövetvesztéshez vezet. Főleg idősebb férfiaknál fordul elő, akiknek kórtörténetében ateroszklerotikus betegség és magas vérnyomás volt. Bizonyos esetekben különböző korú elváltozásokat találtak, ami arra utal, hogy az embólia folyamata visszatérő. Spontán előfordulhatnak, de gyakoribbak traumák, endovaszkuláris eljárások, nyílt érsebészeti beavatkozások, trombolízis és antikoaguláció után. Az extracardialis embóliák gyakran társulnak aorta-, iliaci-, femorális és poplitealis aneurizmákkal. Az esetek 5-10% -ában fordulnak elő.