A policisztás petefészek szindróma modern gyógyszeres kezelése

Dr. Antoaneta Gateva

A policisztás petefészek-szindróma az egyik leggyakoribb endokrin betegség a nőknél, és a hirsutizmus, a menstruációs rendellenességek és az anovulációs meddőség eseteinek többségéhez kapcsolódik. Másrészről az egyik legkevésbé tisztázott endokrinopathia a sok tudományos vitát kiváltó komplex kórélettana miatt. A kezdeti leírásban a policisztás petefészek szindrómát (PCOS) a hirsutizmus, az oligomenorrhoea, az elhízás és a cisztás petefészkek szövettani bizonyítékának kombinációjaként határozták meg. Ma már ismert, hogy a PCOS-ban szenvedő nőknek csak egyharmada felel meg a klasszikus kritériumoknak, a többi pedig a klinikai megnyilvánulások széles skálájának egyik vagy másik végén esik.

Meg kell jegyezni, hogy a PCOS a tisztázatlan etiológiájú funkcionális rendellenesség, és mint ilyen a túlzott androgének és az ovulációs diszfunkció egyéb okainak kizárásának diagnosztizálása bizonyított etiológiával. Ezenkívül megfelel a "szindróma" kritériumainak, nevezetesen a klinikai tünetek kombinációjának, egyetlen diagnosztikai teszt nélkül, annak igazolására. Mivel a PCOS nem homogén betegség, ennek a diagnózisnak a felállításához bizonyos jól meghatározott kritériumokra van szükség. Eddig a kritériumok három fő csoportját dolgozták ki, amelyek közül a leggyakrabban az Emberi Reprodukciós és Embriológiai Társaság (ESHR) és az Amerikai Reproduktív Orvostudományi Társaság (ASRM) rotterdami kritériumait használták [1], amelyek szerint a PCOS a következő három jellemző közül kettő jelenlétében diagnosztizálják: 1) oligo- vagy anovuláció, 2) a hiperandrogenizmus klinikai és/vagy biokémiai bizonyítékai, vagy 3) policisztás petefészkek, kivéve más hasonló állapotokat.

Asztal. 1. A PCOS meghatározásának kritériumai

NIH (1990)

ESHRE/ASRM, Rotterdam (2003)

AES (2006)

Tartalmazza az összes fentieket

A felsoroltak közül kettőt vegyen fel, az egyéb jogsértések kizárásával

Tartalmazza az összes fentieket

Klinikai hiperandrogenizmus és/vagy hiperandrogenémia

Hiperandrogenizmus és/vagy hiperandrogenémia

Hiperandrogenizmus (hirsutizmus vagy hiperandrogenémia)

Petefészek diszfunkció (oligo-anovuláció vagy policisztás petefészek)

Egyéb okok kizárása

Testtömegétől függetlenül a legtöbb PCOS-ban szenvedő nőnek van bizonyos fokú inzulinrezisztenciája, ami a szindróma gyökere. Ezért minden olyan életmódbeli intézkedésnek, amely javítja az inzulinérzékenységet, az első választásnak kell lennie e betegek kezelésében. Kívánatos, hogy az életmódváltást szükség esetén gyógyszeres terápia kísérje [2,3].
Mivel a szindrómában gyakori az inzulinrezisztencia és a kompenzáló hiperinsulinémia, gyakran szükség van inzulinérzékeny gyógyszerek alkalmazására. Az inzulinérzékenység javításán túl csökkentik a hiperandrogenémiát és javítják a termékenységet [4]. Ez történhet közvetett módon az inzulinszint csökkentésével vagy közvetlenül bizonyos szteroidogén enzimek gátlásával.

A metformin alkalmazását PCOS-ban szenvedő betegeknél először 1994-ben jelentették [5]. Később az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Egyesülete a metformin felvételét javasolta kezdeti beavatkozásként azoknak, akik túlsúlyosak vagy elhízottak [6].

A metformin dózisfüggő hatását javasolták PCOS-ban szenvedő nőknél [7]. Az inzulinrezisztencia markerek nem változtak naponta háromszor 500 mg-mal, de a dózis háromszorosra emelésével javultak. A PCOS metformin-kezelésének időtartama nincs szabványosítva. Bár számos bizonyíték [8] a gyógyszer rövid távú hatékonyságára utal PCOS-val és inzulinrezisztenciával rendelkező betegeknél, még nem ismert, hogy a metformint tüneti vagy végleges terápiában kell-e alkalmazni. Ezért nem világos, hogy meddig kell szedni, és milyen hatása van az inzulinérzékenységre a kezelés abbahagyása után. Hosszú távú alkalmazás után a terápia abbahagyása az inzulinérzékenységre gyakorolt jótékony hatásainak gyors visszafordulásához vezet, sőt az inzulinrezisztencia és a hiperandrogenémia enyhe, de jelentős romlásához vezet a placebó betegek kiindulási szintjéhez képest [9].

Jelenleg sok adat áll rendelkezésre a metformin 1500-2500 mg/nap dózisú hatásáról PCOS-ban szenvedő nőknél. Legtöbbjük a hiperinzulinémiára, az inzulinrezisztenciára és a szérum androgénszintre gyakorolt hatást mutatott az LH csökkenésével és az SHBG növekedésével kombinálva [10]. Bizonyíték van arra is, hogy a normális menstruációs ciklusból magas a gyógyulás aránya, amely egyes tanulmányokban eléri a 78-96% -ot [11,12]. R. Fleming és mtsai. [13] naponta kétszer 850 mg metforminnal az ovulációs ciklusok számának növekedését mutatta a placebóhoz képest 92 PCOS-ban és oligomenorrhea-ban szenvedő nőnél.

Tiazolidindionok olyan orális antidiabetikus gyógyszerek csoportja, amelyek javítják a perifériás inzulinérzékenységet, függetlenül a hasnyálmirigytől. A peroxiszóma proliferátor által aktivált γ receptor (PPAR-y) agonistái. Ezek a receptorok ligandum által aktivált nukleáris transzkripciós faktorok, amelyek elsősorban a perifériás szövetekben az inzulinérzékenység növelésével modulálják a génexpressziót és csökkentik a vércukorszintet.

A tiazolidinedionokat jelenleg csak 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél engedélyezték, bár kísérleti vizsgálatokban más, az inzulinrezisztenciával összefüggő állapotokban, például a PCOS-ban használták [14]. Kimutatták, hogy a tiazolidinedionok alacsonyabb androgénszintet mutatnak a PCOS-ban szenvedő nőknél [15]. A PCOS-ban végzett glitazonok legnagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálatát 410 nőnél 44 hét alatt troglitazonnal végezték. Javulást mutatott az ovulációban, a menstruációs ciklusokban, a terhességi arányban, a hirsutizmusban, az androgén szintben és az inzulinrezisztenciában a placebóhoz képest [16]. A troglitazon közvetlenül gátolhatja a petefészekben a szteroidogenezist, javíthatja az endothel működését [17] és csökkentheti a PAI-1 szintet.

Kevesebb tanulmány készült a rosiglitazon és a pioglitazone PCOS-ban szenvedő betegeknél történő alkalmazásáról. A roziglitazon javítja az ovulációt és az inzulinrezisztenciát az androgénszint csökkentésével kombinálva [18,19]. Hasonló eredményeket értünk el a pioglitazon esetében is [20]. A PCOS-ban szenvedő betegeknél a tiazolidinedionok alkalmazásának korlátai azonban nem tartalmaznak elegendő adatot a hatékonyságról, valamint a hosszú távú biztonságosságról és mellékhatásokról, beleértve a súlygyarapodást is.

Kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) olyan gyógyszerek, amelyek alacsony szintetikus ösztrogént és progesztogént tartalmaznak. Közvetlenül gátló hatást gyakorolnak a gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) hipotalamusz felszabadulására.