Modern terápiás koncepciók a 2-es típusú diabetes mellitusban
Dr. Mira Siderova, MD, Prof. Dr. Kiril Hristozov, MD, MD Mila Boyadzhieva, MD
UMHAT "St. Marina ”, Várna
Glikémiás célok
A 2-es típusú cukorbetegség kezelésében a glikémiás kontroll fókuszban van. Ezt azonban kiegészíteni kell a cukorbetegek kardiovaszkuláris kockázatának csökkentésére irányuló intézkedésekkel - egészséges életmód, dohányzásról való leszokás, vérnyomás-szabályozás, szükség esetén a sztatinok használata lipidkontrollként. valamint vérlemezke-ellenes terápia [1,2]. Kimutatták, hogy a jó glikémiás kontroll csökkenti a mikrovaszkuláris szövődményeket, de a makrovaszkuláris szövődmények hatása továbbra sem tisztázott, valószínűleg mérsékelt előnye van, amely sok éves jó kontroll után következik be [3,4]. Noha a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésének fő célja a HbA1c célszintjének elérése, nagy prospektív vizsgálatok kimutatták, hogy a koszorúér-események és a halálozás kockázata magasabb gyakori és súlyos hipoglikémia esetén, és hogy a kockázat/haszon arányt elérték Ezen célértékek csökkenése a cukorbetegség időtartamával csökken, és az intenzív kezelés elvégzése viszonylag ellenjavallt a cukorbetegség 12 éven át tartó időtartama alatt [5]. Az ACCORD tanulmány azt is kimutatta, hogy a terápiás célok túl gyors és agresszív elérése fokozott kardiovaszkuláris kockázattal jár [6]. .
A HbA1c ajánlott célszintje a legutóbbi véleményben 7% alatt van, hangsúlyozva az egyéni megközelítést a terápiás célok (alacsonyabb vagy magasabb cél HbA1c) meghatározásában és az elérésük idejét minden beteg esetében [1,2] .
A metformin továbbra is a választott gyógyszer az antidiabetikus kezelésben. Ha 3 hónapos metformin monoterápia után a cél HbA1c szintet nem érik el, második lépésként a következő osztályok bármelyik képviselője hozzáadható - szulfonilureák/meglitinidek, tiazolidindionok, DPP-4 inhibitorok, SGLT2 inhibitorok, GLP-1 receptor agonista vagy inzulin (1. ábra). Az osztály megválasztása annak hatékonyságától (a HbA1c csökkentésének képességétől), a biztonsági profiltól, a hipoglikémia lehetséges kockázatától, a súlyhatásoktól, a mellékhatásoktól, a beadás módjától, a költségektől függ [2]. Magas kiindulási glikált hemoglobinnal (≥9%) rendelkező betegeknél a metformin és egy másik gyógyszer kettős kombinációja közvetlenül megkezdhető. A lépésenkénti megközelítés hármas kombinációt feltételez, ha további 3 hónap elteltével nem érhető el kielégítő glikémiás kontroll. Az SGLT2 inhibitorok és a GLP-1 receptor agonisták kombinációjára vonatkozó adatok hiánya miatt ez a kombináció hiányzik a jelenlegi ajánlásokból (1. ábra). A terápiás stratégia következő lépése a "kombinált injekciós terápia", amely magában foglalja a bazális inzulint egy étkezés előtti inzulinnal vagy egy GLP-1 agonistával kombinálva [2]. .
1. ábra: Lépcsőzetes megközelítés a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében
A klinikusok jelenleg a következő hipoglikémiás gyógyszerekkel rendelkeznek:
SGLT2 inhibitorok
Az EMPA-REG vizsgálat eredményei ezen gyógyszercsoport makrovaszkuláris hatásait is feltárták - a szokásos kezeléshez hozzáadott Empagliflozin 38% -kal csökkentette a szív- és érrendszeri halálozás kockázatát, 32% -kal bármilyen okból bekövetkezett halálesetet és 35-ben a szívelégtelenség miatti kórházi kezelést. %. 2-es típusú cukorbetegségben és magas kardiovaszkuláris kockázatban szenvedő betegeknél [11]. Várható eredmények várhatók az empagliflozinnal olyan nephropathiás cukorbetegeknél, amelyek valószínűleg jótékony hatással bírnak.
Az SGLT2-gátlók mellékhatásai közé tartozik a nemi szervek gombás fertőzései a glükózuria következtében (nőknél gyakoribb, 11% -os gyakorisággal, férfiaknál 4% - a placebóval összehasonlítva), ritkább húgyúti fertőzések, fokozott vizelet kalcium kiválasztás, enyhe emelkedés az LDL-koleszterin. Hatásmechanizmusuk miatt az SGLT2 inhibitorok hatékonysága a vesefunkciótól függ. Hatékonyak, és ≥ 60 ml/perc GF-nél kell elkezdeni. A kezelés során a GF csökkenése és a CrCl-értékek 45-60 ml/perc között. az adagot csökkentjük és CrCl-nál 45 ml/perc alatt. a kezelést abbahagyják [11] .