Mennyire legyen szigorú a szigorú glikémiás kontroll a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében?

Prof. Dr. Dragomir Koev
MC "Klinika Prof. Koevi", Várna

Az Amerikai Diabetes Szövetség (ADA) és az Európai Szövetség a Diabétesz Kutatásáért (EASD) 2012 óta javasolja a metforminnal való kezdeti kezelés megkezdését újonnan diagnosztizált diabetes mellitusban, és e kezelés sikertelensége esetén (HbA1c> 7%) hozzáadott egy második orális antidiabetikumot vagy bazális inzulint. Ha még akkor sem sikerül elérni a kívánt célt [8], akkor a kezelési rend megválasztásakor figyelmet fordítunk az individualizálás szükségességére, a betegség jellemzőitől függően egy adott cukorbetegben, figyelembe véve a releváns gyógyszerek előnyeit és hátrányait., azaz szigorúbb glikémiás kontroll ajánlott (HbA1c 8,6 mmol/l - ez az érték 7,0% -os glikált hemoglobinnak felel meg, akkor valóban szükség lesz a cukorbetegség kezelésének fokozására, akár orális készítményekkel, akár megfelelő inzulinnal rend.

Itt kell hangsúlyozni, hogy nem szabad lebecsülni a cukorbeteg diéta fenntartását, amely javítja a glikémiás kontrollt. A testsúly monitorozását is figyelemmel kell kísérni az elhízás csökkentésének serkentésére mind diéta, mind nagyobb fizikai aktivitás révén. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy több alkoholfogyasztás késői hipoglikémiát okozhat, különösen az inzulin- vagy szulfonilkarbamid-kezelés során. A kezelést célok és terápiás taktika szempontjából egyaránt egyedileg kell meghatározni, hangsúlyozva, hogy figyelembe kell venni a beteg preferenciáit.

Ez a megközelítés ígéretesebb, mint a korábbi kezelési algoritmusok, de a gyakorlatban is nehezen alkalmazható, és irracionális, még további szempontokat is figyelembe véve: a beteg életkora, munkájának jellege és jellege, fizikai aktivitás, táplálkozási szokások, társadalmi helyzet, testtömeg, kulturális tényezők, diabéteszes szövődmények jelenléte, kísérő egyéb betegségek (különösen szív- és érrendszeri betegségek), egészségügyi prioritások, a hipoglikémia elkerülése és alacsonyabb kezelési költségek elérése. A fenti szempontok elemzése után ki kell választani a kívánt HbA1c egyedi célértékét. Ha a cukorbetegség diagnosztizálásakor a HbA1c emelkedett és az éhomi vércukorszint nem magas, támadja meg az étkezés utáni hiperglikémiát. A jó szándék ellenére azonban a választás továbbra is meglehetősen nehéz és nem mindig teljesen egyedi.

Az ADA/EASD 2012-es véleményében az étkezés utáni hiperglikémia jelentőségét a teljes glikémiás kontrollban továbbra is alábecsülték, bár kulcsfontosságú szerepet játszott a HbA1c kívánt szintjének elérésében.

A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (IDF) [1] és (ADA) [8] azonban közzétette saját korábbi ajánlásainak frissített változatát, felismerve, hogy rendkívül fontos az éhgyomri és az éhomi vércukorszint-szabályozás, valamint az étkezés utáni időszak elérése. glikémia, amely valóban optimális glikémiás kontrollt biztosít. A magas étkezés utáni glikémia növeli a HbA1c-t és endotheliális diszfunkciókat vált ki, különösen akkor, ha a HbA1c közel 7,0%. Ha a betegek éhomi vérszintje elfogadható szinten van és magas a HbA1c szintje, akkor az étkezés kezdete után 1-2 órával ellenőrizni kell az étkezés utáni vércukorszintet, és olyan kezelést kell előírni, amely az étkezés utáni vércukorszintet 10 mmol/l alá csökkenti, és a HbA1c szintet csökkenti.

Az ADA és az EASD azt javasolja, hogy amikor új típusú 2-es típusú cukorbetegséget észlelnek magas étkezés utáni glikémiával, súlyos tünetekkel és magas HbA1c-szinttel, azonnal indítsák el a gyorsan ható inzulint (orális gyógyszerek nélkül vagy együtt), hogy csökkentse a vércukorszintet étkezés után és legfeljebb 3-szor./Nap a fő étkezésekkel szinkronban a nap folyamán. Másodszor, az alternatíva az, hogy a HbA1c elérése érdekében megkezdjük a bazális (hosszú hatású) inzulinnal való kezelést [3,4,8]. Ez a megközelítés sok okból elfogadhatatlan a betegek számára:

Bonyolultabb kezelés.
Sokkal gyakoribb glikémiás kontroll szükségessége.
Nagy a hipoglikémia kockázata, különösen szabálytalan étrend és magas fizikai aktivitás esetén.
Nehéz megvalósítás a foglalkoztatás körülményei között.
Csökkent életminőség, ha nagy távolságokat utaznak otthonról, kirándulások.
A drágább kezelés, bár az NHIF megtéríti.

Igaz, a bazális inzulinnal végzett kezelés kevésbé megterhelő, de ugyanazokat a kockázatokat hordozza magában, mint a gyorsan ható inzulin. Ezért a beteg érdeke, hogy ne fogadja el ezt a kezelést, hanem a szokásos rend szerint kezdje meg a kezelést metforminnal vagy inkretin alapú terápiával (GLP-receptor agonisták vagy DPP-4-gátlók), kezdetben önálló terápiaként, és elégtelen eredmény esetén - metforminnal kombinálva. A heti egyszer beadott GLP-receptor agonista a dolgozó betegek számára is kényelmes, és ha ezt a hét hétvégéjén végzik, akkor a munkaritmus és a munkanapokon elkövetett egyéb elkötelezettségek nem zavartak meg. Az újonnan diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitusban az inzulinkezelést elsődlegesen be kell vonni ketoacidosis jelenlétében vagy magas kockázata mellett, valamint rendkívül magas glikémiában, sürgősségi műtétben vagy más életveszélyes állapotban.