ERSATS ajánlások a súlyos asztmában való viselkedésre Medical News
Dr. Elena Petkova, 2016. június, MD Magazine
Elemezték az Európai Légzőszervi Társaság és az American Thoracic Society (ERS/ATS) * aktualizált megértését a komorbiditások és alternatív diagnózisok, valamint a súlyos asztma kezelésére vonatkozó fenotípusok és aktuális ajánlások meghatározására, diagnosztizálására, értékelésére. megjelent a Current Opinion in Pulmonary Medicine folyóiratban (1, 2).
A bronchiális asztma (BA) heterogén betegség, multifaktoriális etiológiával, összetett klinikai megnyilvánulásokkal és hosszú távú prognózissal. Még mindig nincs objektív diagnosztikai marker az AD számára, és a diagnózis főként az időszakos zihálás kórtörténetén alapszik.
Bár az asztmás betegek többségét megfelelően kezelhetjük inhalációs kortikoszteroiddal (ICS) és hörgőtágítóval (általában hosszú hatású béta-agonistával - LABA) kombinált terápiával, van egy olyan betegcsoport, amelynek az optimális kezelés ellenére rossz a betegségkontrollja. és akiknek az asztmája súlyos vagy refrakter.
Ezek az esetek a Globális Asztma Kezdeményezés (GINA) ** szerint a negyedik és az ötödik terápiás szakaszban vannak, és bár az összes asztmás beteg 5-10% -a viseli ennek a betegségnek a legnagyobb részét ***.
A súlyos asztma meghatározása
Először meg kell erősíteni az asztma diagnózisát, és a betegséget legalább három hónapig ellenőrizni kell és kezelni kell az asztmás szakemberrel. Így a súlyos asztma meghatározása az ATS/ERS-en csak a refrakter betegségben szenvedő betegeket és azokat a társbetegségeket, például súlyos orrmelléküreg-érintettséget vagy elhízást kezeli.
A meghatározás második szakasza az enyhe és a súlyos asztma megkülönböztetését jelenti az adott terápiás osztály szükségessége szerint az ellenőrzés elérése érdekében, a súlyos asztmát olyan betegségként definiálják, amely nagy dózisú ICS-kezeléssel és egy második kontrollerrel (és/vagy szisztémás kortikoszteroidok) - egy kontrollálatlan állapot megelőzésére, vagy amely e kezelés ellenére is kontrollálatlan marad.
A meghatározás magában foglalja a GINA 4. és 5. lépésében szereplő betegeket, de nem vonatkozik a WHO kezeletlen súlyos asztmában szenvedő betegek csoportjára, amely fontos kérdés számos olyan területen, ahol a kezelés nem áll rendelkezésre.
Így az ATS és az ERS munkacsoport csak azokra a betegekre összpontosít, akik refrakterek vagy érzéketlenek a rendelkezésre álló gyógyszerekre, beleértve a kortikoszteroidokat is.
A harmadik szakaszban meg kell határozni, hogy a súlyos asztma kontrollált vagy kontrollálatlan, a következő négy kritérium mindegyike meghatároz egy kontrollálatlan állapotot:
1. Gyenge tünetkontroll az asztmás kontroll kérdőív (ACQ)> 1,5 vagy az asztma kontroll teszt (ACT) szerint
2. Gyakori súlyos exacerbációk, amelyek az előző évben>/= 2 szisztémás kortikoszteroid-kezelésre vonatkoznak (egyenként> 3 nap)
3. Súlyos súlyosbodások, amelyek legalább egy kórházi kezelés, sürgősségi látogatás vagy mechanikus lélegeztetés az előző évben
4. A tüdő működésének korlátozása - kényszerített kilégzési térfogat 1 másodpercig (FEV1)
Az asztmával kontrollált asztmát súlyosnak tekintik a jövőbeni magas fokú kockázat miatt, mind maga a betegség (súlyosbodások és a tüdőfunkció csökkenése), mind a gyógyszerek mellékhatásai miatt.
A súlyos asztma fenotípusai és klaszterei
A Súlyos Asztma Kutatási Program (SARP) *****, elsősorban klinikai jellemzők alapján, öt enyhe, közepes és súlyos asztmás felnőtt csoportot azonosított:
- Enyhe, mérsékelt és súlyos atópiás asztma három csoportja, korai megjelenéssel (a tüdőfunkció, a gyógyszerhasználat és az exacerbációk gyakorisága alapján)
- Súlyos későn kialakuló asztma és elhízás, főként idősebb nőknél, akiknél a FEV1 mérsékelten csökken, és gyakran alkalmaznak orális kortikoszteroidot (CS)
- Asztma később jelentkező, de hosszú időtartamú, ami nagyon súlyos, ritkán atópiás és kevésbé reverzibilis hörgőelzáródással jár
Gyermekeknél a SARP négy klasztert azonosít: későn megjelenő asztma és normális tüdőműködés; korai kezdetű és normális működésű atópiás; korai kezdetű és enyhe atópiás, egy korai kezdetű és előrehaladott légáramláskorlátozással.
Másrészt a leicesteri kohortanalízis magában foglalja a köpet eozinofíliáját is, és négy klasztert különböztet meg: korai kezdetű atópiás asztma, elhízásban nem eozinofil asztma, a tünetek korai megjelenésével és túlsúlyával járó asztma, valamint késői megjelenésű és domináns gyulladás.
A nehezen kezelhető asztmában szenvedő betegek értékelése
1. A nehezen kezelhető AD-ben szenvedő felnőttek diagnosztizálásához először meg kell határozni, hogy a beteg szenved-e a betegségben, vagy van-e alternatív diagnózisa.
A munkacsoport azt javasolja, hogy súlyos asztmában szenvedő, jó anamnézissel rendelkező felnőtteknél értékeljék a tüneteket és/vagy a korábbi vizsgálatok eredményeit, és a nagy felbontású komputertomográfia (HRCT) specifikus indikációi nélkül ezeket csak atipikus klinikai képen írják fel.
Az atipikus megjelenés magában foglalhatja a nyálka túltermelését, a tüdőfunkció gyors csökkenését, a csökkent szén-monoxid-transzfertényezőt (DLCO) ******, és az atópiának hiányát a nehezen kezelhető asztmában szenvedő gyermekeknél.
Mindegyik esetben, viszonylag fennmaradt tüdőfunkcióval, felmérjük a bronchometilátor teszt és a diffúziós kapacitás mérésének spirometriájának szükségességét, valamint a bronchus provokációs tesztet metakolinnal/fizikai megterheléssel.
Fontos a szakorvosi központokba történő beutalás, ahol a betegek átfogó diagnózison eshetnek át, mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy az eredetileg súlyos asztmának diagnosztizáltak 30-50% -át nehezen kezelhető betegségként definiálják.
2. Rontó tényezők és kísérő betegségek. Minden olyan betegnél figyelembe kell venni a kezelés be nem tartását (32-56%) és a rossz inhalációs technikát.
Fontos társbetegségek, amelyek hozzájárulhatnak az asztma súlyosságához, az atópia és az allergia, a rhinosinusitis (75-80%), az orrpolipózis, a gastrooesophagealis reflux betegség (60-80%), az elhízás, a dohányzás, a szorongás és a depresszió.
Különösen érdekes a penészgombákkal szembeni túlérzékenység, különösen az Aspergillus fumigatus iránt, mivel összefüggésbe hozható az asztma súlyosságával. Ezenkívül hosszú távú súlyos vagy nehezen kezelhető asztmában szenvedő betegeknél mérlegelni kell a gyógyszer által kiváltott társbetegségeket, különösen az inhalációs és a szisztémás CS-t.
3. A fenotípus meghatározása a kezelés optimalizálása érdekében. Ez egy új megközelítés az asztma értékeléséhez, amely azon a megértésen alapul, hogy a súlyos asztma heterogén betegség, eltérő klinikai lefolyással és terápiás válaszokkal.
Bár nincsenek általánosan elfogadott definíciók az asztma specifikus fenotípusairól, bizonyos jellemzők (eozinofil gyulladás, allergiás/Th2 folyamatok, kortikoszteroidok érzéketlensége és elhízás) azonosítása hatékonyabb célzott terápiákhoz és a betegség prognózisához vezethet.
Köpet eozinofília a kezelés nyomon követésére. Súlyos asztmában szenvedő felnőtteknél a kezelésnek klinikai kritériumokon és a köpetben lévő eozinofilek szintjén kell alapulnia (ha tesztelésre lehetséges), és nem csak a klinikai tüneteken. Ezen ajánlás eredményeként lehetővé válik a kezelés megfelelőbb adaptálása és a súlyos asztmában szenvedő betegek azonosítása Th2-célzott terápiákra.