EASL irányelvek a krónikus hepatitis B vírusfertőzés helyes klinikai gyakorlatának kezeléséhez

(2) Az „immunreaktív” HBeAg-pozitív fázist a HBeAg-pozitivitás jellemzi, az immun-toleráns fázishoz képest viszonylag alacsonyabb replikációs szint (ami a szérum HBV DNS alacsonyabb szintjeiben tükröződik), megnövekedett vagy változó aminotranszferáz-szint, közepes vagy súlyos májelhalás és a fibrózis gyorsabb előrehaladása az előző fázishoz képest [2–4,6,8]. Ez a szakasz több éves immun tolerancia (a tolerancia részleges lebomlása) után következhet be, és a felnőttkorban fertőzött emberek gyakrabban és/vagy gyorsabban érik el, párhuzamosan a specifikus anti-HBV immunitás kialakulásával. Néhány héttől több évig tarthat. A HBeAg spontán veszteségének aránya növekszik. Ez a fázis az anti-HBe-re való szerokonverzióval fejeződik be.

A válasz elsődleges hiánya nincs jól megalapozva
A virológiai választ a HBV DNS-koncentrációja 2000 NE/ml alatt definiálja. Általában a kezelés 6. hónapjában és végén, valamint a kezelés befejezését követő 6. és 12. hónapban értékelik.
A kezelés után a tartós virológiai válasz a HBV DNS szintje 2000 NE/ml alatt van, a kezelés befejezése után legalább 12 hónapig.

Az elsődleges nem reagálást a HBV DNS szintjének kevesebb, mint 1 log 10 NE/ml csökkenésével határozták meg a kezelés harmadik hónapjában mért kezdő szinttől.
A virológiai választ érzékeny HBV DNS-ként határozza meg egy érzékeny PCR-teszt. Általában 3-6 havonta értékelik a kezelés során, a májbetegség súlyosságától és a HA típusától függően.
A részleges virológiai válasz a HBV DNS 1log 10 NE/ml-nél nagyobb mértékű, de legalább 6 hónapos kezelés után is kimutatható HBV DNS-csökkenést jelent a betegeknél, akik a rendet követik.
A virológiai áttörést a HBV DNS szintjének megerősített, 1log 10 NE/ml-nél nagyobb növekedéseként határozták meg a kezelés alatt a HBV DNS legalacsonyabb szintjéhez (legalacsonyabb érték) képest; megelőzheti a megnövekedett ALT-szintek által jellemzett biokémiai lebontást. A virológiai áttörés fő okai a HA kezelésben a terápia be nem tartása és/vagy a gyógyszerrezisztens HBV variánsok (rezisztencia) kiválasztása (A1).
A HBV HA-rezisztenciáját az aminosav-szubsztitúciókkal rendelkező HBV-variánsok választása határozza meg, amelyek csökkent érzékenységet biztosítanak az alkalmazott HA-val szemben. A rezisztencia elsődleges nemválaszhoz vagy virológiai áttöréshez vezethet a kezelés során (A1).
Az NA megszüntetése a mai napig nem általános gyakorlat. Néhány betegnél azonban a HA abbahagyható. A kezelés utáni tartós virológiai válasz hasonlóan definiálható az INF kezelésben alkalmazott definícióhoz, amelyhez a kezelés után legalább 12 hónapig 2000 IU/ml alatti HBV DNS-értékekre van szükség.

A HBV DNS szérumszintje
A szérum ALT szintje
A májbetegség súlyossága

Immunotoleránsbetegek: HBeAg-pozitív, 30 évesnél fiatalabb betegek, akiknek állandóan normális az ALT-szintje és magas a HBV-DNS-szintje, nincs májbetegségre utaló jel, és a családban nem volt HCC vagy cirrhosis, nincs szükség azonnali májbiopsziára vagy terápiára. A nyomon követés legalább 3-6 havonta kötelező (B1). Fontolja meg a májbiopsziát vagy akár a kezelést ilyen, 30 év feletti betegeknél és/vagy családi kórtörténetében HCC vagy cirrhosis szerepel.
Azoknál a HBeAg-negatív betegeknél, akiknek állandóan normális az ALT-szintje (ALT-meghatározás 3 havonta legalább 1 évig) és a HBV DNS-szint 2000 felett, de 20 000 NE/ml alatt van, májbetegségre utaló jelek nélkül, nincs szükség azonnali májbiopsziára vagy terápiára ( B1). Szoros monitorozás kötelező 3 havonta ALT-val és HBV DNS-sel 6-12 havonta legalább 3 évig (C1). Az első 3 év után életükig követni kell őket, mint minden inaktív krónikus HBV-hordozó esetében. Ilyen esetekben hasznos lehet a fibrózis súlyosságának felmérése egy nem invazív módszerrel, például Fibroscan (C2).
Látszólag aktív STD-k: Azok a HBeAg-pozitív és HBeAg-negatív betegek, akiknek ALAT-szintje meghaladja a normál értéket, és a szérum HBV-DNS 20 000 NE/ml felett van, akár májbiopszia (B1) nélkül is megkezdhetik a kezelést. Ilyen betegeknél a májbiopszia további hasznos információkat nyújthat, de általában nem változtatja meg a kezelési döntést. Egy neminvazív módszer a fibrózis mértékének felmérésére, és ami a legfontosabb, a cirrhosis jelenlétének megerősítésére vagy kizárására, rendkívül hasznos azoknál a betegeknél, akik májbiopszia (B1) nélkül kezdenek kezelést.
Kompenzált cirrhosisban és kimutatható HBV DNS-ben szenvedő betegeket akkor is kezelni kell, ha az ALAT szint normális.
A dekompenzált cirrhosisban és a kimutatható HBV DNS-ben szenvedő betegek sürgős antivirális kezelésre szorulnak HA-val. Jelentős klinikai javulás társulhat a vírus replikációs kontrolljával [60–62]. Azonban a vírusellenes terápia nem lehet elegendő néhány nagyon előrehaladott májbetegségben szenvedő beteg megmentésére, akiket a májtranszplantációnál is figyelembe kell venni.