Antibiotikumokkal társított hasmenés és clostridialis fertőzés gyermekkorban
Elena Lazarova, Gyermekklinika, Acibadem Városi Klinika, Tokuda Kórház
Levelezés: Dr. Elena Lazarova, Gyermekklinika, AcibademCity Klinika, Tokuda Kórház, 51 V N. Vaptsarov Blvd., e-mail: [email protected]
Noha az alapellátásban az antibiotikumok (AB) alkalmazása jelentősen eltér Európában, sok országban túl gyakran írják fel őket. A legmagasabb felhasználási arányokat Franciaországban regisztrálják (32,2 rögzített napi dózis [DDD] 1000 lakosra naponta), és a legalacsonyabb Hollandiában (10,0 DDD/1000 lakos/nap). A gyermekek az AB fő használói, háromszor nagyobb adagolással, mint felnőtt betegeknél. A széles spektrumú AB-t - amoxicillin/klavulánsav, új makrolidok és kinolonok kombinációja - egyre inkább használják a klinikai gyakorlatban, és a régebbi, keskeny spektrumú penicillinek és cefalosporinok alkalmazása csökken 1 .
Általánosságban elmondható, hogy az összes AB képes hasmenésszerű megnyilvánulásokat kiváltani. A WHO szerint gyermekeknél hasmenésről beszélünk, amelynek során a bélmozgások száma 24 órán belül meghaladja a 3-at, a széklet konzisztenciájának változásáról (pépes vagy vizes), a széklet mennyiségéről> 10 ml/kg test súly. csecsemőknél és> 200 g/nap idősebb gyermekeknél.
Az antibiotikum-terápiával járó gyakori mellékhatás az antibiotikumokkal összefüggő hasmenés (AAD), amelyet egyébként megmagyarázhatatlan hasmenésként definiálnak, amely 2 órával az antibiotikum-terápia megkezdése után jelentkezik, de a leállítás után akár 2 hónapig is előfordulhat. kimutatták vírusos gasztroenteritist, bakteriális fertőzéseket, hashajtók alkalmazását vagy más eredetű hasmenést 2 .
Frekvencia
Az antibiotikumokkal társult hasmenést (ADA) felnőtt betegeknél sokkal jobban tanulmányozták, és előfordulása az évek során nőtt. Az Egyesült Államokban 2013-ban 453 000 bejelentett esetet jelentettek, 29 300 halálesetet okoztak, és az egészségügyi ellátás költsége betegenként 3427 dollárról 9 960 dollárra nőtt. Nincsenek adatok az AAD súlyosságáról és költségeiről a gyermekpopulációban, de hosszabb kórházi ápolással, megnövekedett egészségügyi költségekkel, a halálozás kockázatával és más kórházi fertőzések megszerzésével jár.
Gyermekeknél az AAD 4,3% -80%, átlagosan 22% az 1-18 éves gyermekeknél. Ezeket a frekvenciaváltozásokat számos tényező határozza meg: életkor, a beadott AB típusa. Születésétől 6 hónapig a csecsemőket védik az anyatej útján átvitt antitestek és bifidogén hatása, amely meghatározza a normális bélmikrobiotát 3. Egy thaiföldi vizsgálatban 225 gyermek 6,2% -ának volt AAD-je, amikor amoxicillinnel és kloxacillinnel (a leggyakrabban felírt AB) kombinált kezelésben részesültek. Az amoxicillinnel/klavulánsavval kezelt betegek csoportjában (16,7%) az AAD előfordulási gyakorisága nagyobb volt az amoxicillinnel (6,9%) és az eritromicinnel (11,1%) összehasonlítva, bár ez nem volt statisztikailag szignifikáns. A vizsgálat nem mutatott összefüggést az életkor vagy az alkalmazott AB nagy dózisa között. Az AB (orális vagy parenterális) beadási módja nem befolyásolja az ADP 4 gyakoriságát. Egy 650 hónapos, 1 hónapos és 15,4 év közötti gyermek vizsgálatában, amelyet ambuláns gyermekgyógyászati praxisokban kezeltek orális AB-vel különböző típusú fertőzések esetén, és 11 hónapig követték, az ADP előfordulása szignifikánsan magasabb volt a 2 éves csoportban (61 gyermek 336-18%), mint a 2 év felettieknél (314 közül 10 - 3%; P 4.5 .
Az antibiotikumokkal összefüggő hasmenés etiológiája és patogenezise
Az emésztőrendszer összetett és dinamikus mikrobiális ökoszisztéma. A modern módszerek alkalmazása a molekuláris biológiában hozzájárult a bél mikrobiota sokféleségének további megértéséhez, amely több száz különféle fajt tartalmaz, amelyek az emberi gyomor-bél traktusban legalább 1014 baktérium komplex és rendkívül interaktív biomasszáját (bél mikrobiomját) alkotják ( 1. ábra) 6 .
A születés első néhány órájában bekövetkezik a bél kolonizáció folyamata, amelyet különféle tényezők befolyásolnak - terhességi kor, születési mód, étrend és genetikai tényezők. Jelentősen késik az alacsony születési súlyú és műtéti mechanizmus által született gyermekeknél, különösen az AB alkalmazása után. Az első hét végén a per vias naturalis-ban született és természetesen táplált gyermekeknél a bifidobaktériumok dominálnak a székletben, a mesterségesen táplált Bacteroides-ben pedig az E.coli. A csecsemő bélflóra 2 éves korára eléri az életkor típusát, számos funkciót ellátva - trofikus, gátló, metabolikus és immunológiai, valamint aktívan részt vesz az energia homeosztázis fenntartásában.
Az AAD patogenezise nincs pontosan megállapítva. Számos mechanizmust javasolnak. Nyilvánvaló, hogy a bél zavart mikrobiotája kulcsfontosságú - a vastagbélben lévő mikroorganizmusokban bekövetkező változások csökkentik a rövid láncú zsírsavak anyagcseréjét a béltartalom pH-jának változásával és az azt követő ozmotikus hatással. A megváltozott bélmikrobiota következtében a szénhidrát-anyagcsere megszakadása hasmenést okozhat, hasonlóan a laktóz-intolerancia patofiziológiájához. Az anaerob flórát súlyosabb bontó AB-k veszélyeztetettek a súlyos ADS 7 szempontjából. Néhány AB hatással lehet a béltraktus mozgékonyságára is - az eritromicin felgyorsítja a gyomor kiürülését, az amoxicillin/klavulánsav serkenti a vékonybél motilitását 4 .
Bár az AAD etiológiája eltérő, és nem minden kórokozót sikerült azonosítani, az AAD-esetek csaknem egyharmada a C. difficile (22% -30%), a vírusok (25%), a C. perfringens (3% -21%) következménye. ).), Staphylococcus aureus (1% -28%) és ritkábban Klebsiella oxytoca (2% -3%) 3 .
Az antibiotikumokkal társult hasmenés klinikai képe
Az AAD átlagos időtartama 2-6 nap, általában addig, amíg a gyermekek antibiotikum-terápiát kapnak (az esetek 85% -92% -a). Csak 8% -15% számol be késleltetett megjelenéssel. A gyermekkori AAD súlyossága az enyhe, önkorlátozó hasmenéstől a mérsékelt hasmenésig terjed. Egy hasmenéses klinikával (5 C. évtől a C. difficile 82% -ában hiányzott) szenvedő 250 5-12 éves gyermekbetegség vizsgálatában 16% súlyos hasmenést, a gyermekek 36% -ánál hasi fájdalmat, 11% -nál pedig hányást jelentett. Súlyos hasmenés (> 10 bélmozgás/nap) tüneteiben az ADP súlyos elektrolit-zavarokhoz és kiszáradáshoz vezethet. .
Clostridium difficile (CD) asszociált hasmenés
Az esetek 20-30% -ában az ADR-t a Clostridium difficile okozza. A C difficile (CD) egy Gram-pozitív, spóraképző anaerob, toxintermelő gyomor-bél baktérium, amelyet eredetileg egészséges újszülöttek ürülékéből izoláltak 1935-ben. A gyermekek számos betegségéért felelős, az önkorlátozó szekréciós hasmenéstől az életveszélyes állapotokig, például pseudomembranosus vastagbélgyulladás, mérgező megakolon, bélperforáció és szeptikus sokk.
A tünetmentes hordozó és az újszülöttek és csecsemők CD-vel való magas kolonizációja, amely 2,5–90% között mozog, még mindig teljesen megmagyarázhatatlan. Ennek oka lehet az újszülött vastagbélében található CD-toxin-receptorok hiánya. Néhány tényező, mint például az alacsony születési súly, az intenzív osztályokban való hosszan tartó tartózkodás, az AB kezelés, a mesterséges táplálás hozzájárul a clostridialis baktériumokkal való kolonizáció magas százalékához (2. táblázat) 3.8 .