A vetélések diagnosztizálása és terápiája saját algoritmus
Assoc. Prof. Dr. Emiliana Konova, Dr. Katya Todorova, Dr. Katya Kovacheva, Dr. Alkan Emin, Dr. Petar Ivanov, Dr. Tsvetan Lukanov
Az élő magzat viselésének és megszületésének képtelensége (meddőség) a magzat elvesztésének heterogén csoportját fedi le, fejlődési szakaszaitól, a veszteségek gyakoriságától és az etiológiai tényezőktől függően. A magzati veszteség osztályozását és terminológiáját még nem harmonizálták. A WHO szerint az 500 gramm alatti embrió vagy magzat elvesztése (a terhesség 20. hetének megfelelő állapot) abortusznak minősül [1]. Alternatív megoldásként az Egyesült Királyságban az abortuszt a magzat spontán elvesztéseként definiálják a terhesség 24. hete előtt [2]. Az ismétlődő magzati veszteségeket különböző szinonimák határozzák meg: szokásos abortuszok, ismétlődő abortuszok, vetélések stb., Valamint az abortuszok különböző időzítése és száma. Egyes szerzők szerint mások szerint három vagy több vetélés ismétlődő vetélésként van meghatározva? kettő vagy több. A kifejezés szerint az ismétlődő abortuszok csak az első trimeszterben történő abortuszokra korlátozódnak, de egyes szerzők szerint? a második trimeszterben ismétlődő abortuszok is szerepelnek a meghatározásban.
A terhességi kortól függően a magzati veszteségek [3] kategóriába sorolhatók:
1. Biokémiai terhesség, amely lehet: nagyon korai veszteség pozitív terhességi teszten vagy veszteség a 6. terhességi hét után, de a méhen belüli terhesség ultrahang-megállapítása nélkül;
2. Korai magzati veszteség: méhen belüli terhességi tasak ultrahangvizsgálata után, de a szívműködés megalapozása előtt;
3. Magzati veszteség a szívműködést követő első trimeszterben;
4. Magzati veszteség a második trimeszterben: 14-24 hetes terhesség;
5. Magzati veszteség a harmadik trimeszterben: a terhesség 25. hete után.
A magzati veszteségek gyakorisága a fejlődés szakaszától függően változik. Megállapították, hogy a megtermékenyítésnek csak 30% -a ér véget egy életképes gyümölcs elhasználódásában. 50% -uk megszakad a következő menstruáció előtt [4], a beültetett embriók 25% -a pedig az endometriumhoz való kapcsolódást követő 7-14 napon belül felszívódik [5]. A klinikailag megállapított terhességek elvesztése a terhesség 20. hete előtt körülbelül 15% [6], és a nők 2-5% -ánál jelentkeznek visszatérő magzati veszteségek, amelyek a terhesség 28. hete előtt három vagy több intrauterin terhesség veszteségét jelentik. [7] ].
A magzati veszteséghez vezető ismert etiológiai tényezők a következő fő kategóriákba vannak csoportosítva: genetikai, anatómiai, endokrin, fertőző, immunológiai. A trombofília, amely magában foglalja a genetikai és immunológiai tényezőket, külön kategóriaként határozható meg.
A tényezők heterogén jellege határozza meg a magzati veszteség diagnosztizálásának és kezelésének multidiszciplináris megközelítésének szükségességét, és a reproduktív kudarcban szenvedő nők már nem csak szülészek és nőgyógyászok betegei, hanem szélesebb körű szakemberek is? endokrinológusok, genetikusok, immunológusok.
Thrombophilia
A terhesség megszerzett hiperkoagulálható állapot, sikeres kimenetele a megfelelő placenta keringéstől függ. A terhesség alatti tromboembólia leggyakoribb hajlamosító tényezői az örökletes és a szerzett thrombophilia. Az anyai thrombophilia számos patofiziológiai rendellenességet okozhat, amelyek rendellenességekkel járnak a placenta keringésében, és hozzájárulhatnak olyan terhességi szövődmények kialakulásához, mint a placenta trombózisa, a placenta megszakadása, az intrauterin növekedés retardációja, preeclampsia, vetélések és halva született [11].
Trombofíliával kapcsolatos génmutációk
Számos tanulmány kimutatta, hogy a visszatérő vetélésekben szenvedő nők mintegy 60% -a hordozza a thrombophiliara hajlamosító örökletes hibát, míg a reproduktív kudarc, például a kombinált thrombophilia nélkül szenvedők kb. 15% -a. Több mint egy öröklött hiba hordozása akár ötször gyakoribb a reproduktív kudarcú nőknél [12]. A thrombophilia három leggyakoribb genetikai hibája, amelyekről ismert, hogy hajlamosak a vénás trombózisra: a G1691A mutáció a Factor V Leiden génben (FVL), a G20210A mutáció a protrombin génben (PR) és a C677T mutáció a metatetraT enzimben ) [11,13].
Az FVL mutáció az egyik leggyakoribb genetikai hiba, amely a veleszületett thrombophiliához kapcsolódik. Ez a GcA nukleotid-szubsztitúcióját jelenti a nukleotidlánc 1691-es helyén, aminek eredményeként az arginin aminosav glutaminnal helyettesül a fehérje polipeptidláncának 506-os helyén. Az aktív FVL-t általában egy aktív protein C (APC) és S fehérje alkotta komplex inaktiválja. Az FVL konformációjának változása tízszeresére késlelteti inaktiválódását, ennek eredményeként hosszabb ideig marad a véráramban, ami hiperkoagulációs állapothoz vezet. és fokozott a trombózis kockázata [14,15]. Az FVL mutáció a vénás tromboembólia eseteinek 20-40% -ában és az általános populáció 3-5% -ában található meg [16,17]. [18] és más tanulmányaink [19,20] szerint az FVL hordozó a magzat elvesztésének kockázati tényezője a második trimeszterben (OR-11.0) és a megismétlődés ≥3 magzati veszteség (OR-8.7).
A hiperhomociszteinémiát egyetlen tényezőnek tekintik, amely károsítja a vaszkuláris endotheliumot és hajlamos az alvadási rendszer aktiválására. A vérben az emelkedett homociszteinszint leggyakoribb oka az MTHFR gén C677T mutációja. A kiméra homociszteinémiát a korai placenta megszakadásával járó terhes nők körülbelül 26% -ánál, illetve a korai placenta öregedésben és placenta infarktusban szenvedő nők 31% -ánál találták, szemben a terhesség ilyen terhességi szövődmények nélküli 9% -ával [21,22,23]. Adataink [18,24], valamint más szerzők [13,25,26] azt mutatják, hogy a magzati veszteséget szenvedő nőknél a hiba gyakorisága körülbelül kétszerese, mint a kontrolloké, és hordozója kb. az első trimeszterben, és nem mutat összefüggést a veszteségek megismétlődésével.
A PR mutációja (G20210A) a guanin egyetlen nukleotidpótlása adeninnel a PR 3 nem transzlált régiójában a 20210 helyen. A vérben a megnövekedett protrombinszint, illetve a trombinszint növekedése és a Va faktor APC általi inaktivációjának károsodása társul. Becslések szerint a tromboembóliás betegségek 16% -a ennek a genetikai hibának köszönhető, a mutáns allél heterozigóták előfordulása az egészséges populáció 3% -ának megfelelő nagyságrendű [27,28,29]. [18] és más tanulmányaink [19,30,31] azt mutatják, hogy a G20210A mutáció 2-4-szer nagyobb gyakorisággal fordul elő a magzati veszteséget szenvedő nőknél az egészséges kontrollokhoz képest, és a hordozó közepes méretű kockázattal jár az első trimeszterben, és a veszteségek megismétlődnek ≥2.
A trombofíliával kapcsolatos genetikai hibák vizsgálatának javallataival kapcsolatos vélemények ellentmondásosak. Tapasztalataink és algoritmusunk egybeesik néhány szerző véleményével a következő betegcsoportokkal kapcsolatban, amelyeket aktívan tanulmányozni kell a terhesség megtervezése előtt: