A terhesség intrahepatikus kolesztázisa
Dr. Diana Gancheva, egyetemi docens
Hepatogastroenterológiai klinika, Várnai "St. Marina" Egyetemi Kórház
A terhesség intrahepatikus kolesztázisa (ICP) a terhesség szempontjából egyedülálló májbetegség. Jellemzője viszketés, a szérum aminotranszferázok és az epesavak emelkedett szintje. Általában a terhesség második vagy harmadik trimeszterében jelentkezik, és a születés után 2-3 héttel spontán javul.
Járványtan
Az ICP gyakorisága széleskörűen változik - 0,5 és> 20% között a különböző etnikai csoportok és földrajzi elhelyezkedés szerint.
Néhány évtizeddel ezelőtt az előfordulás Bolíviában és Chilében volt a legmagasabb (az 1975 előtti összes terhesség 14% -áig), de az utóbbi években jelentősen csökkent, az összes születés kevesebb mint 2% -ára csökkent. A skandináv és a balti országokban az ICP az összes terhesség 2% -ában fordul elő, míg Európa más régióiban, Ázsiában, Észak-Amerikában és Ausztráliában az előfordulás kevesebb, mint 1%. Míg az incidencia a közelmúltban csökkent a korábban magas gyakoriságú területeken, az alacsony prevalenciájú területeken növekszik, valószínűleg a betegséggel kapcsolatos ismeretek növekedésének eredményeként. Az ICP a téli hónapokban gyakoribb Chilében és Skandináviában. Az ICP a következő terhességekben megismétlődhet. Azoknál a terhes nőknél, akiknek az ICP családjában anamnézisben szenvedtek (akiknek anyja vagy nővére kolesztázisban szenvedett), nagyobb a kockázat. Ugyancsak veszélyben vannak a terhesség, többszörös terhesség, többszörös terhesség, az anya előrehaladott kora és a viszketési epizódok jelenléte az orális fogamzásgátlók használatakor.
Etiológia és patogenezis
A genetikai és hormonális tényezők, valamint a környezeti tényezők hozzájárulnak ennek az állapotnak a kialakulásához. Az ABCB4 esetek körülbelül 15% -ában az ABCB4 hepatocelluláris transzporter (MDR3) mutációi, amelyek az epében foszfatidilkolin (lecitin) szekrécióját biztosítják. Mutációk az ABCB11 (BSEP) (ATP-függő epesav transzporter az epevezeték lumenében - BSEP, Epesó-sóexportáló szivattyú), az ATPB8B1 (kódolja az 1-es típusú familiáris intrahepatikus kolesztázis fehérjét - FIC1) vagy a farnezoid X receptor gén (FX) nukleáris receptor, az epesav szintézisének szabályozója és a hepatocitában történő transzport) ritkábban fordulnak elő ICP-ben szenvedő betegeknél.
Az ösztrogén szerepe egyértelműen meg van határozva az ICP-ben. A kolesztázis a terhesség harmadik trimeszterében fordul elő leggyakrabban, amikor az ösztrogénszint eléri a csúcsértékeket. A többes terhességben az ICP magasabb ösztrogénszinttel jár, mint az egyedüli terhességeknél. A progeszteron és metabolitjai valószínűleg szerepet játszanak az ICP patogenezisében is. Az ICP-ben szenvedő betegeknél a progeszteron mono- és biszulfát-metabolitjainak szintje jelentősen megemelkedett, és a 3-α-hidroxilezett szteroidok/3-β-hidroxilezett szteroidok aránya megnövekedett. In vitro azt találták, hogy a fő hepatocelluláris ABC transzporterek (ATP-hez kötődő membrántranszporterek családja, amely aktív transzportot biztosít a canalicularis membránon - ABC transzporterek) posttranszkripciós szinten károsítja az ösztrogén-glükuronidok és a pro.
A szezonális eltérések, a későbbi terhességek hiányos megismétlődése és a magas frekvenciájú régiókban az ICP előfordulásának csökkenése a jobb táplálkozás miatt azt jelzi, hogy külső hatások, például táplálkozási tényezők és szelénhiány hozzájárulhatnak az ICP kialakulásához.
Klinikai kép
Az ICP fő klinikai tünete a viszketés az esetek körülbelül 80% -ában. Lehet, hogy enyhe és tolerálható, de súlyos és ronthatja a betegek életminőségét. Éjszaka kifejezettebb és zavarja az alvást. Elsősorban a tenyéren és a talpon található, és a karcolási nyomokat leszámítva nincsenek speciális bőrelváltozásai. A harmadik trimeszterben jelenik meg, a 30. terhességi hét után, de korábban kezdődő eseteket írtak le - a 6. és 10. héten. A viszketés spontán megszűnik a születés utáni első napokban.
Enyhe vagy közepesen magas bilirubinszintű sárgaság előfordulhat a betegek körülbelül 10-15% -ánál. A sárgaság nélküli ICP nagyon ritka. A sárgaság általában 1-4 héttel a viszketés megjelenése után alakul ki, de néha ez lehet az első tünet.
A szubklinikai steatorrhea előfordulhat a zsír felszívódásának felszívódása esetén, ami K-vitamin-hiányhoz vezethet.
Az epekövesség és az epehólyag-gyulladás előfordulása magasabb azoknál a nőknél, akiknek korábban már volt ICP-je (valamint első fokú rokonaiknál), mint a normális populációban. A hasi fájdalom, a láz és a rossz közérzet nem gyakori tünetek.
Laboratóriumi mutatók
A fő biokémiai változás a megnövekedett szérum epesav (LC) és az aminotranszferáz aktivitás.
A megnövekedett szérum LC-k lehetnek az első és egyetlen laboratóriumi rendellenességek, és meghaladják a 10 µmol/L-t. A szintek a normálistól 10-100-szorosára emelkedhetnek, és a 40 µmol/L feletti koncentrációk több magzati komplikációval járnak. A normál LC koncentráció nem zárja ki a diagnózist. Ezenkívül az LC meghatározása nem rutinvizsgálat, és nem áll rendelkezésre minden központban. Az ICP-re jellemző, hogy a kolinsav emelkedettebb, mint a kenodeoxikolsav, szemben a normál terhes vagy nem terhes nőkkel. A kolin/chenodeoxycholsav arány jelentősen megnő.
Érdekes a tünetmentes egészséges terhes nők egy alcsoportja, akiknek terhessége a terhesség végén meghaladja a normál érték felső határát és normál májteszteket végeznek, amelyet a terhesség tünetmentes hiperkolemániájaként határoznak meg.
Az LCP összetétele ICP-ben szenvedő nőknél a hidrofóbabb természet javára történő változással jár, magasabb litokolsav és konjugálatlan szérum LC szint mellett, jelezve, hogy ezek a változások további hasznos paraméterek lehetnek az ICP differenciáldiagnózisában és tünetmentesek hypercholanemia.